喬秀華 吳 樺

（1 遼寧省建平縣中醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 朝陽 122400；2 建平縣醫(yī)院內(nèi)二科，遼寧 朝陽 122400）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病死率高，而靜脈溶栓治療能及時開通梗死相關(guān)動脈，血運重建可降低其病死率。瑞替普酶是重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的變異體，屬第3代溶栓藥物，在此將82例發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者，應(yīng)用瑞替普酶和rt-PA進行溶栓治療，旨在比較觀察其用于STEMI的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2008年5月～2011年10月住院的STEMI患者82例，隨機分成兩組，瑞替普酶組42例，男27例，女15例，平均年齡（60±15）歲；rt-PA組40例，男24例，女16例，平均年齡（58±17）歲，兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙等冠心病危險因素比較差異無顯著性意義，且兩組患者在胸痛距溶栓時間、入院時心肌梗死并發(fā)癥及STEMI發(fā)生部位方面比較差異無顯著性意義。入選標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛持續(xù)時間≥30min，心電圖ST段在2個或2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV；或在相鄰2個或2個以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV。②年齡≤75歲，性別不限。③距發(fā)病時間6h以內(nèi)，若患者來院時發(fā)病在6～12h，心電圖ST段仍明顯抬高并伴有嚴重胸痛可入選。④無溶栓禁忌證，患者家屬知情同意并簽字[1]。

1.1.1 溶栓適應(yīng)證

①胸痛時間＞30分鐘，并且至少2個相鄰胸導(dǎo)聯(lián)或至少2個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV。a發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌癥的患者應(yīng)進行溶栓治療。b發(fā)病12～24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個相鄰胸導(dǎo)聯(lián)或2個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高＞0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療。c具備急診PCI治療條件，若患者就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時進行介入治療者（就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差＞60min），應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療。②對癥狀發(fā)生時間12h以內(nèi)并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的STEMI患者，可進行溶栓治療。

1.1.2 溶栓禁忌證

1.1.2.1 絕對禁忌證

①既往任何時間腦出血病史。②腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）。③顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）。④3個月內(nèi)缺血性卒中史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）。⑤可疑或確診主動脈夾層破裂。⑥活動性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）。⑦3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。

1.1.2.2 相對禁忌證

①沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg）。②心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時間＞10min或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作。③3個月以上的缺血性卒中，癡呆癥。④3周內(nèi)進行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血。⑤2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺。⑥感染性心內(nèi)膜炎。⑦妊娠。⑧活動性消化性潰瘍。

所有入選患者在就診30min內(nèi)開始靜脈溶栓治療。溶栓距發(fā)病時間0.5～11.5h，瑞替普酶由北京愛德藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，給瑞替普酶10mg靜脈注射（時間不＜2min），30分鐘后重復(fù)上述劑量；rt-PA組rt-PA（德國Boehbringer Mannheim公司生產(chǎn)）8mg靜脈注射10min，繼之42mg90分鐘內(nèi)靜脈滴入；兩組在溶栓開始前均即刻嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg頓服，低分子肝素鈣5000u皮下注射。繼續(xù)以阿司匹林每日300mg口服，3天后減量為每日100mg，終生服用，氯吡格雷每日75mg口服，連續(xù)3～12個月，低分子肝素鈣5000u皮下注射每12h一次，連續(xù)至第8天停藥。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 溶栓后5周內(nèi)發(fā)生

各種原因?qū)е碌乃劳觯恍募≡俟Ｋ阑蚬Ｋ姥诱?；心肌梗死后心絞痛；各種出血的發(fā)生率。

1.2.2 臨床溶栓再通指標(biāo)

①溶栓2h內(nèi)胸痛緩解；②溶栓2h內(nèi)心電圖抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)或每半小時回降≥50%；③溶栓2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯；④磷酸肌酸激酶高峰提前至16h之內(nèi)，或磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）高峰前移至14h內(nèi)。以上4條標(biāo)準(zhǔn)符合2～3條 者為血管再通，但僅有①和②項者除外[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，兩組率或構(gòu)成比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者溶栓后血管再通率結(jié)果比較瑞替普酶組溶栓距發(fā)病時間（208±80），rt-PA組溶栓距發(fā)病時間（208±78），比較差異無顯著性意義。但溶栓后30、60、90和120min瑞替普酶組臨床判斷再通率均高于rt-PA組，在60、90、120min三個時間段，兩組比較差異均有顯著性意義（P＜0.01，P＜0.05），見表1。

表1 兩組溶栓后血管再通率對比分析（±s）

表1 兩組溶栓后血管再通率對比分析（±s）

注：兩組相比*P＜0.05，△P＜0.01

組別 例數(shù) 30min 60min 90min 120min瑞替普酶組27（67.50）37（88.10）rt-PA組 40 11（27.50）42 16（38.10）28（66.67）*36（85.71）△18（45.00）25（62.50）

2.2 溶栓后90min間接再通指標(biāo)顯示

梗死相關(guān)血管再通情況瑞替普酶組36例患者顯示梗死相關(guān)血管再通，再通率85.71%；rt-PA組25例患者顯示梗死相關(guān)血管再通，再通率62.50%。瑞替普酶組再通率明顯高于rt-PA組，兩組比較差異具有顯著性意義（P＜0.01）。

2.3 急性期并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸

溶栓治療后住院及隨訪35天結(jié)束時，兩組患者均未出現(xiàn)心源性休克；瑞替普酶組及rt-PA組各出現(xiàn)1例心力衰竭；瑞替普酶組出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死1例，rt-PA組2例；瑞替普酶組牙齦出血2例，消化道出血2例，無腦出血；rt-PA組牙齦出血3例，消化道出血4例，無腦出血；瑞替普酶組死亡1例（嚴重心律失常1例），rt-PA組死亡2例（心臟破裂1例，嚴重心律失常1例），以上各項比較差異均無顯著性意義（P＞0.05）。

3 討 論

瑞替普酶屬于第3代溶栓藥物，是rt-PA的缺失變構(gòu)體，具有很強的纖維蛋白選擇性，靜脈給藥較rt-PA方便，并且顯著增加了梗死相關(guān)冠狀動脈的開通率并有減少病死率的趨勢。

本研究結(jié)果顯示，瑞替普酶組和rt-PA組溶栓90min時血管開通率分別為85.71%，和65.00%，而Rapid-2試驗[3]結(jié)果顯示，瑞替普酶組和rt-PA組溶栓90min時血管開通率分別為83.4%和73.3%，TIMI3級血流分別為59.9%和45.2%，本研究結(jié)果與其報道的結(jié)果相似。瑞替普酶2次靜脈推注給藥較rt-PA簡便，而且30min時瑞替普酶藥物100%已經(jīng)進入體內(nèi)，因此血管開通快，開通率高。

本研究結(jié)果顯示，瑞替普酶組急性期病死率為2.38%低于rt-PA組的5.00%，但兩組差異無顯著性意義，其結(jié)果與Bode等[4]報道的結(jié)果相似，低于國內(nèi)瑞替普酶II期臨床試驗的結(jié)果[5]，可能與入選病例少有關(guān)。與國內(nèi)關(guān)于瑞替普酶治療STEMI的相關(guān)研究比較，在血管開通率及急性期病死率方面結(jié)果相似[6-8]。瑞替普酶組病死率低于瑞替普酶和阿替普酶治療AMI國際多中心隨機對照研究（GUSTO-Ⅲ）病死率7.47%的結(jié)果[9]。

綜上所述，注射用瑞替普酶適用于成人STEMI患者溶栓治療，較rt-PA能更早地使心肌梗死相關(guān)血管開通，有較高的血管開通率及較低的急性期病死率，可縮小心肌梗死面積，改善心肌梗死患者心臟功能，減少充血性心力衰竭的發(fā)生并降低病死率。

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