阿爾帕提·買買提 吳天山 帕爾哈提·拜合提

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心，新疆烏魯木齊 830054

行腹腔鏡和開腹闌尾切除術(shù)治療老年急性闌尾炎療效比較的系統(tǒng)評價

阿爾帕提·買買提 吳天山 帕爾哈提·拜合提

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心，新疆烏魯木齊 830054

目的評價腹腔鏡下和開腹闌尾切除術(shù)治療國內(nèi)老年急性闌尾炎的療效及安全性。方法計算機檢索CBM（1978～2011年）和CNKI（1979～2011年）及手工檢索發(fā)表的資料和會議論文并追索納入文獻的參考文獻，查找比較腹腔鏡下和開腹闌尾切除術(shù)治療國內(nèi)老年急性闌尾炎的相關(guān)病例-對照試驗。對納入研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價之后，采用RevMan 5.1軟件進行Meta分析。結(jié)果共納入7個國內(nèi)相關(guān)病例-對照研究，合計527例患者。Meta分析結(jié)果表明：腹腔鏡下與開腹闌尾切除術(shù)治療老年急性闌尾炎相比，術(shù)后第1次下床時間、術(shù)后第1次排氣時間、術(shù)后出現(xiàn)切口感染、術(shù)后住院天數(shù)、住院花費等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而在手術(shù)時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)治療國內(nèi)老年急性闌尾炎的療效及安全性優(yōu)于開腹闌尾切除術(shù)。由于納入研究數(shù)量少，加之質(zhì)量普遍較低，上述結(jié)論尚需開展更多設(shè)計合理、執(zhí)行嚴(yán)格的多中心大樣本且隨訪時間足夠的隨機對照試驗加以驗證。

急性闌尾炎；老年；腹腔鏡；開腹；對照試驗；系統(tǒng)評價；Meta分析

隨著社會老齡人口增多，老年人急性闌尾炎的發(fā)病率呈上升趨勢。傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)（open appendectomy）傷口感染率高、術(shù)后疼痛等給患者帶來了痛苦。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy）因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，越來越多的醫(yī)生采用腹腔鏡治療急、慢性闌尾炎[1]。本研究旨在通過采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，分析比較腹腔鏡闌尾切除術(shù)和開腹闌尾切除術(shù)治療老年急性闌尾炎的療效及安全性，從而更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)納入的研究類型為隨機對照試驗或非隨機對照試驗。

1.1.2 對象的選取文獻提供的病例與對照均為中國居民老年患者，年齡>60歲；發(fā)病時間在72 h以內(nèi)；闌尾炎診斷明確，術(shù)后病理證實；患者知情并要求或接受手術(shù)。干預(yù)措施：試驗組行腹腔鏡闌尾切除術(shù)；對照組采用傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)不符合入院標(biāo)準(zhǔn)者；不合作或精神病患者；腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。

1.1.4 觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)后第1次下床時間、術(shù)后第1次排氣時間、術(shù)后出現(xiàn)切口感染、術(shù)后住院天數(shù)和住院花費。

1.2 檢索策略

計算機檢索CBM（1978～2011年）和CNKI（1979～2011年），檢索已發(fā)表的資料并追索納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：急性闌尾炎；老年；腹腔鏡；開腹；對照試驗。

1.3 資料提取與文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

由兩位評價者獨立檢索文獻、提取資料并進行核對，如有分歧則征求第三方意見進行解決。方法學(xué)質(zhì)量評價選取Cochrane Reviewer'Handbook 5.1的RCT質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[2]和吳泰相等[3]對隱蔽分組和盲法的描述為標(biāo)準(zhǔn)，共7項評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）及95%可信區(qū)間（CI）表示，對連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差值（WMD），單位不同者采用標(biāo)化均數(shù)差值（SMD）。數(shù)據(jù)合并之前先對各研究的數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗，若各研究間無異質(zhì)性存在（P＞0.10），采用固定效應(yīng)模型進行分析；若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜0.10），首先分析異質(zhì)性來源，如無明顯臨床異質(zhì)性，可采用隨機效應(yīng)模型分析，如各組間異質(zhì)性過大，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的特征

依照檢索式，通過電子和手工檢索本研究共納入中文文獻7篇[4-10]，共527例患者，試驗組腹腔鏡下治療老年性闌尾炎250例；對照組采用開腹治療老年性闌尾炎277例。所納入研究的方法學(xué)質(zhì)量并不高（圖1）。

2.2 Meta分析

2.2.1 手術(shù)時間比較納入的7項研究均比較了腹腔鏡下和開腹治療老年急性闌尾炎手術(shù)時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.10），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=2.30，95%CI（-6.33，10.93），P=0.60]（圖2）。

2.2.2 術(shù)后第1次下床時間納入的6項研究均比較了腹腔鏡下和開腹治療老年急性闌尾炎術(shù)后第1次下床時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.10），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-15.14，95%CI（-18.95，-11.62），P＜0.000 01]（圖3）。

2.2.3 術(shù)后第1次排氣時間納入的7項研究均比較了腹腔鏡下和開腹治療老年急性闌尾炎術(shù)后第1次排氣時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.10），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-15.75，95%CI（-20.42，-11.08），P＜0.000 01]（圖4）。

2.2.4 術(shù)后出現(xiàn)切口感染納入的5項研究均比較了腹腔鏡下和開腹治療老年急性闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)切口感染情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＞0.10），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.15，95%CI（0.05，0.39），P=0.000 1]（圖5）。

2.2.5 術(shù)后住院天數(shù)比較納入的7項研究均比較了腹腔鏡下和開腹治療老年急性闌尾炎術(shù)后住院天數(shù)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.10），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-6.02，95%CI（-7.49，-4.54），P＜0.000 01]（圖6）。

2.2.6 住院花費納入的5項研究均比較了腹腔鏡下和開腹治療老年急性闌尾炎住院花費情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.10），但各研究間未見明顯的臨床異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=939.39，95%CI（408.94，1 469.84），P=0.000 5]（圖7）。

3 討論

急性闌尾炎穿孔老年人機體反應(yīng)力較差，腹膜炎往往不明顯，體溫和血象不太高，癥狀與病理改變不一致，故易導(dǎo)致誤診誤治，造成老年闌尾炎穿孔率較高[11]。因此，要特別強調(diào)早期診斷，早期手術(shù)，徹底清除腹腔內(nèi)膿液，才能有效地降低并發(fā)癥和死亡率。腹腔鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)已逐漸被外科醫(yī)生和患者認可[12]。隨著腹腔鏡器械的不斷完善及技術(shù)水平的不斷提高與創(chuàng)新，其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大：由壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔、闌尾膿腫都曾被認為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證或相對禁忌證，而目前也適應(yīng)于腹腔鏡手術(shù)，并取得較好療效。華偉等[13]研究認為，急性闌尾炎并穿孔腹腔鏡手術(shù)的可行性腹腔鏡手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、視野廣泛清晰等優(yōu)點。呂忠船等[14]認為，應(yīng)用腹腔鏡探查，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快，住院時間短，探查充分，直視下可鑒別與闌尾炎臨床診斷極易混淆的其他急腹癥，并同時診治其他急腹癥的目的，切口感染率明顯降低。

腹腔鏡手術(shù)治療老年急性闌尾炎住院花費明顯高于開腹手術(shù)住院花費，隨著腹腔鏡手術(shù)技巧不斷提高和腔鏡設(shè)備的日益完善，治療費用會隨之降低；況且，腹腔鏡手術(shù)住院時間短，患者術(shù)后恢復(fù)正常工作早，從遠期的經(jīng)濟效益來看還是值得的。

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：共納入7個相關(guān)病例-對照研究，合計527例患者。Meta分析結(jié)果表明：與開腹手術(shù)治療老年急性闌尾炎相比，腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)后第一次下床時間、術(shù)后第一次排氣時間、術(shù)后使用止痛藥、術(shù)后出現(xiàn)切口感染、術(shù)后住院天數(shù)及住院花費，而在手術(shù)時間方面二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果表明行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的隨機對照研究數(shù)量較少，僅有的7篇文獻結(jié)果都屬于較低質(zhì)量文獻，目前相關(guān)文獻存在不足，其中3篇文獻[4-6]中所謂隨機只是隨意性抽取部分病例作對照組，其實是沒有真正完全隨機化的，所以無法避免人為因素對結(jié)果產(chǎn)生的影響，其余4篇文獻[7-10]均未提到隨機及隨機分組的具體方法。7個研究[4-10]報告結(jié)果數(shù)據(jù)均完整且均報告所有預(yù)先指定的主要結(jié)局指標(biāo)，不存在報告偏倚和隨訪偏倚。7項研究[4-10]未提及是否采用具體分配隱藏方案及盲法，因而可能存在實施和結(jié)果測量偏倚。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)治療老年急性闌尾炎的療效和安全性較高，腹腔鏡手術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少，具有開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用，但是腹腔鏡手術(shù)不能完全取代開腹手術(shù)，以下情況仍需開腹[15]：①闌尾根部壞死、穿孔，闌尾殘端無法進行可靠處理；②闌尾與鄰近腸管或其他臟器粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清；③闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，解剖困難；④闌尾惡性腫瘤；⑤發(fā)生了嚴(yán)重的副損傷；⑥闌尾周圍膿腫形成；⑦闌尾動脈出血難以控制。

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Systematic review of laparoscopic versus open appendectom y in the treatment of acute appendicitis in aged patients

Aerpati·Maimaiti WU Tianshan Paerhati·Baiheti
First Aid Center,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang Uygur Autonmoous Region,Urumq 830054,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of laparoscopic versus open appendectomy in the treatment of acute appendicitis in aged patients.MethodsThe controlled trials about laparoscopic versus open appendectomy in the treatment of acute appendicitis in aged patients were electronically searched from the CBM(1978-2011 years)and CNKI (1979-2011 years),and the relevant published and unpublished data and their references in Chinese were also searched by hand.The data were extracted and themethodological quality of the incorporated research was evaluated by two reviewers independently,and the RevMan 5.1 software was used for Meta-analysis.Results7 controlled trials involving 527 patients were included.Meta-analysis showed that compared with open appendectomy in the treatment of acute appendicitis in aged patients,the laparoscopic was better in shortening recovery period,bowel exhaust time,the length of hospital stay,in reducing postoperation wound infection and in lowering hospital expenses,but there was no significant difference in the operation time.ConclusionThe overall curative effect of curative efficacy in the treatment of acute appendicitis in aged patients through laparoscopic appendectomy was better than the open appendectomy.Because of the generally low quality and a small number of studies in the incorporated research,the above conclusion is still validated by carrying out reasonablymanymore randomized controlled trialswith themultiple center sample and the enough follow-up time.

Acute appendicitis;Aged;Laparoscopic;Open;Controlled trial;System review;Meta analysis

R574.61

A

1673-7210（2012）11（c）-0038-04

帕爾哈提·拜合提（1960-），男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。

2012-07-19 本文編輯：谷俊英）