周 軍 王 騰 秦 牧 胡 河 曹 紅 唐其柱

冠心?。–oronary Heart Disease，CHD）是目前西方國家引起死亡的主要原因［1］，也是引起我國心臟病患者死亡的首要病癥。作為治療CHD的現(xiàn)代綜合治療手段的經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty，PTCA）和 裸 金 屬 支 架 （Bare－mental Stent，BMS）置入術(shù)開創(chuàng)了CHD診斷和防治的新紀(jì)元［2］。但 PTCA 所致血管再狹窄（Restenosis，RS）和BMS置入術(shù)引發(fā)的亞急性血栓形成和支架內(nèi)再狹窄（In－stent Restenosis，ISR）［3］，使其在治療CHD過程中面臨著長期挑戰(zhàn)。因此，及早檢測PTCA和BMS置入術(shù)后血液中一些特異性物質(zhì)水平變化，對制定預(yù)防和治療CHD措施顯得尤其重要［4］。已 有 研 究［5，6］表 明，內(nèi) 皮 素 （Endothelin，ET）、超 氧 化 物 歧 化 酶 （Superoxide Dismutase，SOD）或腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor，TNF）的合成、分泌異常參與了CHD的始動環(huán)節(jié)和發(fā)病過程，所以研究PTCA或BMS是否引起ET、SOD和TNF水平變化，對于認(rèn)識CHD患者介入治療后的病理生理過程及預(yù)后評估有重要價值。本研究通過對CHD患者PTCA或BMS置入術(shù)前后血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的檢測，評價PTCA或BMS對這三種活性物質(zhì)水平的影響及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選PTCA或BMS置入術(shù)患者均在術(shù)前經(jīng)冠狀動脈造影明確診斷為CHD，患者均至少有一支冠脈狹窄＞50%［7］，并排除心肌梗死病例。其中，PTCA組（單支動脈狹窄50%～70%）18例，男10例，女8例，年齡45～72歲，平均55.60±8.71歲，僅給予單純球囊擴(kuò)張術(shù)；BMS組（冠脈狹窄≥70%）20例，男12例，女8例，年齡42～70歲，平均58.73±8.68歲，包括單支病變6例，多支病變14例。置入BMS共28枚，所有受術(shù)患者均常規(guī)口服阿司匹林、硝酸脂類藥等。對照組19例，男12例，女7例，年齡35～58歲，平均56.32±8.72歲，均為健康體檢者，且均經(jīng)主訴、體征、ECG或平板負(fù)荷運(yùn)動試驗排除CHD及其它心血管疾病，無肝、腎、腫瘤、糖尿病等。

1.2 手術(shù)方法

遵循經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南［2］，PTCA和BMS術(shù)均由具備高級專業(yè)技術(shù)職稱并取得心導(dǎo)管介入治療準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)師完成，手術(shù)選用的引導(dǎo)導(dǎo)管、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、BMS均來自美國Cordis Corporation。PTCA球囊擴(kuò)張壓力為4～10個大氣壓、持續(xù)30～90s，每例擴(kuò)張2～7次；BMS置入術(shù)在冠脈狹窄處先行球囊擴(kuò)張，隨即按常規(guī)方法將BMS置于患處，再行球囊擴(kuò)開，如冠脈造影顯示結(jié)果不滿意，重新球囊擴(kuò)張后置入，其成功的定義為影像圖上至少兩個直角視野中看到殘留狹窄＜20%，冠脈中血流相對正常流暢［8］。

1.3 標(biāo)本收集

PTCA或BMS術(shù)患者于術(shù)前、術(shù)后即刻、15min、2h、6h、24h自股動脈鞘管或肘靜脈取全血6ml，對照組按同樣時間點(diǎn)采集肘靜脈相同血量，分裝兩支試管，即血漿管（2ml）和血清管（4ml），血漿管中注入預(yù)冷的10%乙二胺四乙酸二鈉30μl、抑肽酶40μl混勻抗凝。兩管均于4℃、3 000r／min離心10min分離出血漿或血清后置于－84℃深低溫冰箱保存，集中檢測。

1.4 測定方法

用放射免疫分析法測定血漿ET、血清SOD－1和TNF放免活性，放免試劑盒購自解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所，測量儀器為自動γ計數(shù)儀（SN－682，Gene公司，USA），實驗前對自動γ計數(shù)儀進(jìn)行預(yù)先編程，然后再根據(jù)各樣品管中放射水平直接從標(biāo)準(zhǔn)曲線上查找相應(yīng)各物質(zhì)水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 PTCA對CHD患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的影響

與對照組比較，PTCA組術(shù)前ET、SOD－1和TNF均顯著升高（P＜0.05或P＜0.01）；與術(shù)前比較，ET水平在術(shù)后15min、2h明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），術(shù)后24h明顯降低，與術(shù)后2h比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；SOD－1術(shù)后各時點(diǎn)水平均高于術(shù)前，除術(shù)后即刻外，其它各時點(diǎn)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），2h最高（P＜0.01）；TNF水平術(shù)后6h、24h顯著高于術(shù)前（P＜0.05或P＜0.01），術(shù)后24h顯著高于術(shù)后2h（P＜0.05）。見表1。

2.2 BMS術(shù)對CHD患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的影響

BMS組患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平在術(shù)前、術(shù)后各時點(diǎn)均高于對照組水平；ET在術(shù)后15min、2h顯著高于術(shù)前（P＜0.05或P＜0.01），之后逐漸降低，術(shù)后24h水平顯著低于術(shù)后2h（P＜0.05）；SOD－1術(shù)后2h、6h和24h水平明顯高于術(shù)前（P＜0.05或P＜0.01）；TNF水平隨術(shù)后時間延長逐步升高，24h最高（P＜0.01），術(shù)后6h、24h水平均高于術(shù)前（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

2.3 PTCA組和BMS組血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的比較

PTCA組和BMS組ET、SOD－1和TNF變化趨勢基本相同，只有BMS組SOD－1水平在術(shù)后6h比PTCA組降低更明顯（P＜0.05），以及TNF水平在術(shù)后24h比PTCA組增加具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1和圖2。其余時點(diǎn)各指標(biāo)變化的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 PTCA術(shù)對CHD患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的影響（ng／ml，s）

表1 PTCA術(shù)對CHD患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的影響（ng／ml，s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與術(shù)前比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01；與術(shù)后2h比較，5）P＜0.05

指標(biāo) 對照組（n＝19）24h ET 36.47±12.19 52.59±14.711） 60.60±19.171） 75.55±15.972）3） 83.50±18.582）4） 69.05±29.231） 63.43±26.261）5）PTCA組（n＝18）術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后15min 術(shù)后2h 術(shù)后6h 術(shù)后SOD－1 319.12±54.27 510.08±43.971） 537.95±37.951） 697.55±58.841）3） 1 229.06±57.462）4）1 145.68±51.532）4）） 894.51±43.291）3）TNF 0.41±0.17 0.67±0.272） 0.69±0.262） 0.75±0.222） 0.79±0.212） 0.98±0.192）3） 1.13±0.262）4）5）

表2 BMS置入術(shù)對CHD患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的影響（ng／ml，s）

表2 BMS置入術(shù)對CHD患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的影響（ng／ml，s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與術(shù)前比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01；與術(shù)后2h比較，5）P＜0.05

指標(biāo) 對照組（n＝19）24h ET 36.47±12.19 55.31±16.731） 63.53±13.201） 79.90±12.652）3） 85.83±7.802）4） 73.08±10.691） 67.93±7.611）5）BMS組（n＝20）術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后15min 術(shù)后2h 術(shù)后6h 術(shù)后SOD－1 319.12±54.27 551.31±43.081） 656.17±56.811） 749.54±48.691）1 269.60±37.952）4）837.53±35.961）3） 776.17±47.061）3）TNF 0.41±0.17 0.74±0.212） 0.71±0.252） 0.86±0.162） 0.89±0.352） 1.06±0.252）3） 1.84±0.342）4）5）

圖1 BMS組和PTCA組術(shù)后6hSOD－1水平比較

圖2 BMS組和PTCA組術(shù)后24hTNF水平比較

3 討 論

PTCA或BMS置入術(shù)已成為目前治療CHD患者的主要手段之一，但PTCA或BMS置入后可能引起的RS仍是選擇這兩種治療方法的主要障礙，尋找PTCA或BMS置入后血液中關(guān)鍵生化指標(biāo)用于預(yù)警術(shù)后RS風(fēng)險，提示臨床制定合理治療方案成為迫切需要解決的問題。文獻(xiàn)［9，10］報道CHD患者發(fā)生急性心肌梗死時，外周血ET、SOD或TNF水平明顯上升。說明這些生化因子水平變化可能與CHD患者病情改變存在一定關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，PTCA或BMS置入后，兩組患者ET水平與術(shù)前相比均有上升，但上升量不同，以術(shù)后15min增加明顯，術(shù)后2h增加更多，至術(shù)后6h開始降低，術(shù)后24h降低更多。與PTCA組相比，BMS組各時點(diǎn)ET水平均高于PTCA組，尤其術(shù)后24h的ET水平仍然較高，應(yīng)引起臨床注意。PTCA或BMS后ET水平的升高可能由于基礎(chǔ)病變加重、機(jī)械性內(nèi)皮受損和斑塊破裂、心肌缺血再灌注損傷均可激活ET的mRNA合成與表達(dá)［11］；而BMS組血漿ET升高可能是球囊擴(kuò)張后所致病理改變，加上網(wǎng)狀BMS機(jī)械壓迫冠脈壁造成點(diǎn)狀微缺血和微血栓而引起。

PTCA和BMS置入術(shù)后各觀測時點(diǎn)SOD－1水平均高于術(shù)前，在術(shù)后2h達(dá)到高峰，術(shù)后6h～24h逐步下降。與BMS組相比，PTCA組術(shù)后6hSOD－1顯著升高，這可能是PTCA后缺血再灌注引起SOD－1代償性升高，術(shù)后6h彈性回縮又引起新的缺血再灌注損傷，而BMS組因在PTCA后給予BMS，防止了冠脈回縮，但隨術(shù)后時間延長，BMS機(jī)械性壓迫冠脈壁，引起網(wǎng)狀性微缺血和微血栓，誘導(dǎo)產(chǎn)生較多SOD－1，因而到術(shù)后24h兩組血清SOD－1水平無明顯差異。SOD－1是一種防御機(jī)制，它的升高一方面消除O2－等對心肌的損害，也可反映PTCA或BMS置入后血管后續(xù)病理生理改變狀況。如果SOD－1持續(xù)增高，可能會出現(xiàn) RS，值得臨床關(guān)注［12］。

在比較PTCA組和BMS組各時間點(diǎn)血清TNF水平時發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后各時間點(diǎn)血清TNF水平均高于術(shù)前，并隨時間延長而逐步增加。另外，BMS組TNF水平在術(shù)后6h和24h高于PTCA組，尤其是術(shù)后24h增加更加明顯，這一方面反映BMS組患者冠脈病變較PTCA組更加嚴(yán)重；另一方面說明病變冠脈處粥樣斑塊破裂引起基礎(chǔ)病變，以及BMS作為異物引起了炎癥反應(yīng)。TNF的這種持續(xù)增加可能預(yù)示著PTCA后冠脈彈性回縮，或BMS置入術(shù)后，BMS網(wǎng)內(nèi)炎癥加重，對術(shù)后RS的發(fā)生有預(yù)警作用［13］。

總之，CHD患者行PTCA或BMS置入后血漿ET、血清SOD－1和TNF水平有顯著變化，提示臨床進(jìn)行PTCA或BMS置入后，應(yīng)給予相應(yīng)藥物治療，并動態(tài)監(jiān)測ET、SOD－1和TNF水平變化，減少或避免PTCA或BMS置入術(shù)后RS的發(fā)生。

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