戰(zhàn)愛(ài)玲 李 清

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院麻醉科，湖北十堰 442000

地佐辛對(duì)老年開(kāi)胸手術(shù)患者圍術(shù)期炎性細(xì)胞因子和術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

戰(zhàn)愛(ài)玲 李 清▲

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院麻醉科，湖北十堰 442000

目的 觀察地佐辛對(duì)老年開(kāi)胸手術(shù)患者圍術(shù)期炎性細(xì)胞因子和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。 方法 將40例擇期全麻下行肺癌和食管癌根治術(shù)的老年患者隨機(jī)分為地佐辛組（A組）和對(duì)照組（B組），各20例。兩組患者分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、術(shù)后 4 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、采取靜脈血，測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-10的濃度。于T1～4記錄視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），觀察兩組各點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）變化及術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6濃度T2時(shí)點(diǎn)明顯高于 T1（P ＜ 0.05），IL-10 濃度 T3、T4時(shí)點(diǎn)明顯高于 T1（P ＜ 0.05）。與 B 組相比，A 組 T3、T4時(shí)點(diǎn) TNF-α、IL-6 濃度均較低（P ＜ 0.05），IL-10濃度較高（P ＜ 0.05）；A 組 T3、T4時(shí)點(diǎn) VAS評(píng)分明顯低于 B 組（P ＜ 0.05）；A 組患者術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯減少。 結(jié)論 地佐辛用于老年開(kāi)胸手術(shù)產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用，可減輕圍術(shù)期的炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫平衡，且術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯減少。

地佐辛；開(kāi)胸手術(shù)；炎性細(xì)胞因子；鎮(zhèn)痛

開(kāi)胸手術(shù)切口長(zhǎng)，切斷肌肉多，創(chuàng)傷大，術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)可增加切口張力，導(dǎo)致切口劇烈疼痛，影響患者的通氣與換氣功能。疼痛容易造成患者精神緊張、焦慮、產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺分泌增加，誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常、高血壓、心肌梗死等心腦血管并發(fā)癥[1]。既往的研究表明[2-4]，地佐辛在短小手術(shù)中具有明確的鎮(zhèn)痛作用，而該藥用于老年開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛研究較少。本研究擬觀察地佐辛對(duì)老年開(kāi)胸手術(shù)患者圍術(shù)期炎性細(xì)胞因子和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2011年5～10月湖北省十堰市太和醫(yī)院擇期擬行肺癌和食管癌根治術(shù)的老年癌癥患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其循環(huán)、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病術(shù)前經(jīng)正規(guī)治療。其中男23例，女17例，年齡65～75歲。將40例患者隨機(jī)分為地佐辛組（A組）和對(duì)照組（B組），每組各20例。兩組患者均無(wú)阿片藥和非甾體抗炎藥使用禁忌，無(wú)藥物依賴史，術(shù)前24 h均未使用非甾體抗炎藥和阿片藥。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)協(xié)會(huì)準(zhǔn)許后進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性，見(jiàn)表 1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 身高（cm）體質(zhì)量（kg）年齡（歲）性別（男/女，例）手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）A 組（n=20）B 組（n=20）165±7 164±6 65±8 63±9 69±4 68±6 12/8 11/9 159±21 156±18 353±40 355±44

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度，并記錄其基礎(chǔ)值。所有患者均依次給予咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg行快速全麻誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中以丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.1～0.3 μg/（kg·min）、維庫(kù)溴銨間斷靜注維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后，患者生命體征恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室（PACΜ），面罩吸氧并進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。A組分別于手術(shù)切皮前15 min、手術(shù)結(jié)束前15 min緩慢靜注地佐辛5 mg，B組于手術(shù)切皮前15 min、手術(shù)結(jié)束前15 min緩慢靜脈注射嗎啡2 mg，術(shù)畢清醒拔出氣管導(dǎo)管后接PCIA泵，A組為地佐辛0.5 mg/kg+恩丹西酮8 mg+生理鹽水100 mL，B組為嗎啡2 mg/kg+恩丹西酮8 mg+生理鹽水100 mL，靜脈泵輸注速度為2 mL/h，自控劑量為1 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者分別在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、術(shù)畢 4 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、采取靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-10 濃度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）觀察記錄T1～4患者疼痛程度，疼痛程度評(píng)分為0～10分：0分，完全無(wú)痛；10分，無(wú)法忍受的劇烈疼痛。觀察兩組術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（如嚴(yán)重的心律失常、心肌梗死、肺不張、肺部感染等）的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，多重比較采用q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)血清TNF-α、IL-6和IL-10濃度比較

與T1比較，兩組TNF-α、IL-6濃度 T2明顯上升 （q=5.67、4.73、5.17、5.21，P ＜ 0.05），IL-10 于 A 組 T3、B 組 T4時(shí)明顯上升（q=4.47、4.90，P ＜ 0.05）；A 組 T3、T4血清 TNF-α、IL-6濃度均明顯低于B組（P＜0.05），而IL-10明顯高于B組（t=2.35、2.51，P ＜ 0.05），見(jiàn)表 2。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

A組在T3、T4時(shí)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

A組術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯少于B組（P＜0.05或 P ＜ 0.01），見(jiàn)表 4。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血清TNF-α、IL-6和IL-10濃度比較（，ng/L）

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血清TNF-α、IL-6和IL-10濃度比較（，ng/L）

注：與同組T1比較，*P＜0.05；與B組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05

組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4 A 組（n=20）B 組（n=20）TNF-α IL-6 IL-10 TNF-α IL-6 IL-10 15.5±4.5 13.2±3.1 21.4±6.9 14.7±4.1 13.7±3.6 22.3±6.7 21.7±6.8*18.5±6.2*27.9±8.5 24.8±7.1*21.3±5.7*26.5±6.7 24.1±9.7#23.5±6.9*#40.9±9.8*#33.8±9.9*31.2±9.5*32.5±9.7 24.3±9.1#24.1±8.2*#62.8±17.2#32.9±11.4 33.7±11.5*41.5±15.2*

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（，分）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（，分）

注：與B組比較，#P＜0.05

組別 T1 T2 T3 T4 A 組（n=20）B 組（n=20）1.2±0.6 1.3±0.7 1.8±0.7 2.5±0.8 2.1±0.9#3.9±0.9 1.4±0.6#2.7±0.5

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，術(shù)后疼痛劇烈。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的恢復(fù)。地佐辛用于老年開(kāi)胸手術(shù)可減輕圍術(shù)期的炎性反應(yīng)，產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用，且術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯減少。

地佐辛是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)k受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。地佐辛是兼?zhèn)浒⑵惣?dòng)劑和拮抗劑的藥物。其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和鎮(zhèn)痛新更強(qiáng)，由于地佐辛不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，正是因?yàn)榈刈粜联?dú)特的藥理作用，使其具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，且副作用輕微，是一種理想的術(shù)中及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物。有研究顯示地佐辛相對(duì)于靜脈注射芬太尼，有利于在體內(nèi)維持一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間、穩(wěn)定的藥物濃度，鎮(zhèn)痛效果好[5]。本研究中的A組于麻醉誘導(dǎo)前靜注地佐辛5mg，可減輕手術(shù)強(qiáng)烈刺激引起的中樞神經(jīng)元興奮，減弱有害刺激引起的外周和中樞的敏感性，提高患者的痛閾，減輕術(shù)后疼痛，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果，這對(duì)疼痛感受系統(tǒng)具有保護(hù)作用。

老年腫瘤患者術(shù)前常存在不同程度的免疫功能紊亂，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛以及臨床常用的阿片類藥物均可抑制機(jī)體免疫功能[6]。本研究選用的三個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，TNF-α是一種主要由單核-吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的單核因子，不僅能選擇性地殺傷某些腫瘤細(xì)胞，而且有多種免疫調(diào)節(jié)作用。IL-6是一多功能的調(diào)節(jié)因子，由T細(xì)胞、單核細(xì)胞等產(chǎn)生的能誘導(dǎo)B細(xì)胞、肝細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白和急性期蛋白，刺激ACTH和皮質(zhì)醇分泌，調(diào)節(jié)局部和全身的炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，被認(rèn)為是啟動(dòng)全身性炎癥反應(yīng)最強(qiáng)的內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，是細(xì)胞因子家族的重要成員，其增高的幅度和持續(xù)的時(shí)間大約與手術(shù)創(chuàng)傷的程度相一致，是組織損傷的敏感指標(biāo)。IL-10主要由Th2淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，是一種抗炎因子，可抑制CD4+T細(xì)胞的增殖和細(xì)胞因子合成，包括抑制Th1細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α，以及抑制Th2細(xì)胞產(chǎn)生IL-6，從而抑制炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)。張曉明等[7]研究認(rèn)為IL-10對(duì)促炎性細(xì)胞因子具有拮抗作用。研究認(rèn)為[8-12]，地佐辛是一種對(duì)阿片受體兼有激動(dòng)和拮抗作用的藥物，主要激動(dòng)κ受體和σ受體，對(duì)μ受體有拮抗作用。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，A組T3、T4時(shí)點(diǎn) TNF-α、IL-6濃度均明顯低于B組，而抗炎因子IL-10高于B組，說(shuō)明B組患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)較重，地佐辛可在一定程度上減輕炎性反應(yīng)。老年人一般體質(zhì)比較弱而且伴不同程度的心肺功能減退，機(jī)體代償能力差，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、失血等耐受力低。有文獻(xiàn)報(bào)道既往有心血管合并癥如高血壓、冠心病、心律失常，明顯增加開(kāi)胸術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。此外開(kāi)胸手術(shù)患者，由于術(shù)后氣管內(nèi)分泌物增多、切口疼痛、呼吸活動(dòng)受限、通氣障礙、咳嗽無(wú)力，易誘發(fā)術(shù)后肺不張、肺部感染[14]。而且術(shù)后傷口疼痛對(duì)排痰和呼吸的影響，常導(dǎo)致不同程度的低氧血癥，會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)心血管并發(fā)癥。因此，臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛是一個(gè)不可分割的整體，術(shù)后鎮(zhèn)痛是提高圍術(shù)期患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[15]。臨床上術(shù)后一般用嗎啡來(lái)鎮(zhèn)痛，因其不良反應(yīng)較多而限制應(yīng)用，如：正性頻率作用可以使心律加快，影響心臟功能；而它的負(fù)性肌力作用又可以使心肌收縮力減弱，血壓下降，使發(fā)生體位性低血壓的危險(xiǎn)大大增加。即使在小劑量下（0.5mg/kg靜注）也會(huì)減少呼吸的分鐘通氣量，使呼吸次數(shù)減少，呼出氣體中CO2的含量增加，給予治療劑量后呼吸抑制可持續(xù)2～4 h。通過(guò)兩組觀察比較，地佐辛組（A組）術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯減少，本試驗(yàn)研究結(jié)果與Randall[16]在地佐辛、嗎啡、噴他佐辛等對(duì)心功能、血壓、精神異常等方面的研究結(jié)果一致，而且不增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，沒(méi)有過(guò)度鎮(zhèn)靜、嗜睡及呼吸抑制等不良反應(yīng)，為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了更優(yōu)的選擇。

綜上，可得出以下結(jié)論：①地佐辛可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷激活的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫平衡。②地佐辛可產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對(duì)疼痛感受系統(tǒng)具有保護(hù)作用，而且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)老年開(kāi)胸手術(shù)患者的康復(fù)具有重要意義。③地佐辛組（A組）的患者術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等明顯減少。

[1]Dyszkiewicz W，Pawlak K，Gasiorowski L.Early post-pneumonectomy complications in the elderly[J].Eur JCardiothorac Surg，2000，17（3）：246-250.

[2]段礪瑕，李曉玲.地佐辛注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)新藥雜志，2004，13（9）：851-852.

[3]焦靜，黃紹強(qiáng)，梁偉民.曲馬多超前鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術(shù)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（4）：296-297.

[4]Cohen RI，EdwardsWT，Kezer EA，etal.Serial intravenous doses of dezocine，morphine，and nalbuphine in the management of postoperative pain for outpatients[J].Anesth Analg，1993，77（3）：533-539.

[5]劉俊，徐越峰.地佐辛應(yīng)用于瑞芬太尼靜脈麻醉術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏觀察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿雜志，2009，4：15-16.

[6]Zou W，Guo Q，Wang E，et al.Intrathecalmorphine suppresses immune function in rats with inflammatory-induced pain [J].Int Med Res，2007，35（5）：626-636.

[7]張曉明，甘建輝，李景武.芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊哐獫{細(xì)胞因子的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（16）：3049-3050.

[8]岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)，2010，4（9）：22-23.

[9]靳紅緒，王忠義，張同軍，等.地佐辛預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉后誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（22）：88-90.

[10]劉衛(wèi)校，邢書(shū)軍，韓靈龍.地佐辛羅哌卡因用于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（23）：82-83.

[11]劉斌，何富強(qiáng)，鐘藝華.地佐辛用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果及安全性[J].中國(guó)醫(yī)藥，2011，6（10）：1214-1215.

[12]Hansen EG，Duedahl TH，Rmsing J，et al.Intra-operative remifentanil might influence pain levels in the immediate post-operative period aftermajor abdominal surgery[J].Acta Anaesthesiolscand，2005，49（10）：146-147.

[13]周海軍，部斌，李曉輝.賁門(mén)癌患者術(shù)后發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)胸心血管外科雜志，2007，（7）：137.

[14]王建榮，谷巖梅，馬燕蘭.肺與食管切除患者術(shù)后痰液性質(zhì)對(duì)比研究[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（3）：168-170.

[15]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：2505-2573.

[16]RandallC.New agonist/antagonistanalgesics[J].Bailliere Clinical Anaes thesiology，1995，9：83-92.

Effects of Dezocine on inflammatory factors and postoperative analgesia in old patients undergoing open thoracotom y

ZHAN Ailing LIQing▲
Department of Anesthesiology,Taihe Hospital of HubeiMedical University,Hubei Province,Shiyan 442000,China

Objective To investigate the efficacy of Dezocine on inflammatory factors and postoperative analgesia in old patients undergoing open thoracotomy.MethodsForty patients

lung cancer surgery and cancer of the esophagus under general anesthesia were random ly divided into Dezocine group (group A,n=20)and control group (group B,n=20).TNF-α,IL-6 and IL-10 in plasma in each group weremeasured immediately before induction of anesthesia (T1),4 h(T2),12 h(T3)and 24 h(T4)after operation.The analgesic effect assessed by visual analog scale(VAS)at T1-4.The MAP,HR and SpO2weremonitored at the same time.The adverse effects were observed with in 24 h after operation.ResultsTNF-αand IL-6 of the two groups at T2were significantly increased compare to T1(P＜0.05),while IL-10 at T3and T4were significantly increased compare to T1(P＜0.05).The TNF-αand IL-6 at T3and T4were significantly lower(P＜0.05),aswell as IL-10 were significantly higher at the same time in the group A than in the group B(P＜0.05).The VAS pain scores in the group A were significantly lower than those in the group B at T3and T4,respectively(P＜0.05).The adverse effects after operation of group A were reduced significantly.ConclusionDezocine has a good postoperative analgesic effect,and can effectively relieve inflammatory reaction without serious adverse effects after operation for old patients undergoing open thoracotomy.

Dezocine;Open thoracotomy;Inflammatory cytokines;Analgesia

R614.2

A

1673-7210（2012）12（a）-0085-03

湖北省教育廳科研項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：B20102107）；湖北醫(yī)藥學(xué)院研究生啟動(dòng)基金資助計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2010QDJ29）。

戰(zhàn)愛(ài)玲（1973-），女，山東人，醫(yī)學(xué)碩士，講師，主治醫(yī)師；研究方向：麻醉與免疫。

▲通訊作者

2012-08-30 本文編輯：張瑜杰）