劉麗萍 龔 敏 李 靖 范錫平 陳 慧

1.廣東河源市龍川縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東龍川 517300；

2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州 510120

腹腔鏡下手術(shù)聯(lián)合大劑量甲氨蝶呤對異位妊娠的療效評價(jià)

劉麗萍1龔 敏1李 靖1范錫平1陳 慧2

1.廣東河源市龍川縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東龍川 517300；

2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州 510120

目的 探討腹腔鏡下手術(shù)聯(lián)合大劑量甲氨蝶呤對異位妊娠的療效。 方法選擇2008年1月～2011年5月收治的異位妊娠患者219例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組110例及對照組109例；實(shí)驗(yàn)組患者采用腹腔鏡下手術(shù)聯(lián)合大劑量甲氨蝶呤進(jìn)行治療，對照組患者采用腹腔鏡下手術(shù)聯(lián)合常規(guī)劑量甲氨蝶呤進(jìn)行治療，對兩組患者術(shù)后情況以及再次妊娠情況進(jìn)行比較。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后7 dβ-HCG降低率、β-HCG恢復(fù)正常所需時(shí)間以及術(shù)后妊娠率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者治療后不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下手術(shù)聯(lián)合大劑量甲氨蝶呤對異位妊娠進(jìn)行治療，可有效提高患者妊娠率，改善患者預(yù)后。

異位妊娠；甲氨蝶呤；腹腔鏡

異位妊娠作為婦產(chǎn)科常見疾病之一，嚴(yán)重危害著婦女的生命安全以及健康，有流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國其發(fā)病率有明顯上升趨勢[1]。以往異位妊娠主要采用手術(shù)治療為主，近年來隨著學(xué)者對異位妊娠認(rèn)識以及相關(guān)檢查技術(shù)的提高，異位妊娠的早期診斷率有了明顯的提高，繼而為保守治療提供了良好的基礎(chǔ)，為患者保留生育功能提供了良好的幫助[2]?，F(xiàn)階段藥物保守治療主要為甲氨蝶呤，但其療效較差。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合藥物治療異位妊娠成為了臨床常見的治療方案。為探究腹腔鏡下手術(shù)聯(lián)合大劑量甲氨蝶呤對異位妊娠的療效，選擇2008年1月～2011年5月收治的異位妊娠患者進(jìn)行研究，旨在探討腹腔鏡下手術(shù)聯(lián)合大劑量的甲氨蝶呤對異位妊娠的安全性以及療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年1月～2011年5月收治的異位妊娠患者219例作為研究對象，患者年齡 21～43歲，平均（31.2±7.3）歲，患者孕次 0～5 次，平均（2.3±1.1）次，結(jié)合患者臨床癥狀、血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）以及婦科檢查、超聲等結(jié)果進(jìn)行確診，特殊類型的異位妊娠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。本研究患者中有183例患者有明確的停經(jīng)史，114例患者有陰道出血癥狀，174例患者有不同程度的下腹疼痛，43例患者存在宮頸舉痛，53例患者附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，172例患者子宮正常大小。所有患者尿β-HCG均為陽性，術(shù)前 β-HCG為200～15 000 IU/L，198例患者血紅蛋白含量低于110 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有盆腔急性感染、輸卵管僵硬扭轉(zhuǎn)以及凝血功能異常、全身疾病以及不能耐受腹腔鏡治療的患者。隨機(jī)將本研究患者分為實(shí)驗(yàn)組（110例）及對照組（109例），其中實(shí)驗(yàn)組患者采用腹腔鏡下手術(shù)聯(lián)合大劑量的甲氨蝶呤進(jìn)行治療，對照組患者采用腹腔鏡下手術(shù)聯(lián)合常規(guī)劑量的甲氨蝶呤進(jìn)行治療，兩組患者在年齡、孕次、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

根據(jù)患者異位妊娠的部位以及特點(diǎn)，對患者實(shí)施以下手術(shù)：①輸卵管開窗取胚術(shù)，對于輸卵管峽部以及壺腹部異位妊娠的患者，在其輸卵管病灶膨出部位進(jìn)行線性切開輸卵管1～2 cm，并將內(nèi)容物取出，而后反復(fù)進(jìn)行抽洗輸卵管腔，對殘留絨毛組織以及活動(dòng)性出血的部位進(jìn)行電凝，并將內(nèi)容物送病理檢查；②輸卵管傘端擠壓術(shù)，對于輸卵管傘端妊娠的患者可對其進(jìn)行拉直患側(cè)的輸卵管，并對其注射垂體后葉素，并將無損的輸卵管內(nèi)容物送病檢。對照組患者在術(shù)后對著床部位注射50 mg的甲氨蝶呤，實(shí)驗(yàn)組給與著床部位注射80 mg甲氨蝶呤。兩組患者均在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、出院時(shí)間、術(shù)后傷口愈合情況，并在術(shù)后3～7 d進(jìn)行β-HCG測定，計(jì)算β-HCG下降率，并對患者β-HCG恢復(fù)正常所需時(shí)間進(jìn)行測定，同時(shí)注意對患者術(shù)后肝腎功能以及血常規(guī)進(jìn)行檢查。β-HCG下降率=下降例數(shù)/組中總例數(shù)×100%。

1.4 隨訪

本研究所有患者均隨訪1～3年，對患者妊娠以及是否宮內(nèi)妊娠情況、發(fā)生時(shí)間以及妊娠結(jié)局等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對于再次出現(xiàn)異位妊娠的患者進(jìn)行及時(shí)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 14.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組穿刺進(jìn)腹時(shí)間為（9.2±2.1）min，對照組為（9.4±2.3）min，實(shí)驗(yàn)組關(guān)腹時(shí)間為（8.2±1.2）min，對照組為（8.7±1.4）min，兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，實(shí)驗(yàn)組為（29.3±4.2）min，對照組為（28.3±3.9）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)及傷口愈合情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者住院天數(shù)較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、傷口愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后β-HCG下降情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者β-HCG在手術(shù)治療后7 d的降低率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者β-HCG降低至正常所需時(shí)間比較，實(shí)驗(yàn)組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)以及傷口愈合情況比較（，d）

表1 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)以及傷口愈合情況比較（，d）

注：與對照組比較，▲P<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后排氣時(shí)間 住院天數(shù) 切口愈合例數(shù)（例）實(shí)驗(yàn)組對照組110 109 1.34±0.3 1.42±0.7 4.3±0.5▲6.3±1.1 110 108

表2 兩組患者β-HCG變化情況比較（）

表2 兩組患者β-HCG變化情況比較（）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 例數(shù) β-HCG降低率（%） β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組對照組110 109 65.3±6.9*34.8±5.1 11.8±3.2*18.2±3.4

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1、2、3年及總?cè)焉锫示鶅?yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

2.5 對兩組患者不良反應(yīng)比較

實(shí)驗(yàn)組患者有1例患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，對照組有2例出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，均停藥1周后好轉(zhuǎn)?；颊邿o其他并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及普及，腹腔鏡技術(shù)在異位妊娠的診斷以及治療中的運(yùn)用越來越廣泛。MacRae等[4]對腹腔鏡技術(shù)的研究認(rèn)為其具有創(chuàng)傷小、刺激少以及對盆腔的干擾少等特點(diǎn)，從而達(dá)到了微創(chuàng)、美觀的效果，更有利于對輸卵管的保護(hù)及生理結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，為有保留生育功能的婦女提供了良好的治療方法。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者再次宮內(nèi)妊娠率高達(dá)61.82%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了腹腔鏡可有效保留患者的生育功能。Soriano等[5]對腹腔鏡保守治療異位妊娠的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有近10%的患者有絨毛組織殘留，另有文獻(xiàn)報(bào)道，傘端胚胎擠出術(shù)治療后患者其再次發(fā)生異位妊娠的機(jī)率高達(dá)33%[6]，而異位妊娠持續(xù)存在標(biāo)志著異位妊娠治療的失敗。王新穎[7]研究認(rèn)為，其可能與手術(shù)方式、清除程度、胚胎活性過高、絨毛浸潤輸卵管的深度等均有一定的相關(guān)性。甲氨蝶呤作為一種葉酸拮抗劑，可通過與細(xì)胞中的二氫葉酸還原酶相結(jié)合，從而有效阻斷了二氫葉酸向四氫葉酸的轉(zhuǎn)化，繼而導(dǎo)致嘧啶與嘌呤的結(jié)合受到抑制，對DNA以及RNA的合成有較好的抑制作用，而且對滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂、絨毛的破壞等均由良好作用，繼而使胚胎組織發(fā)生壞死、脫落以及吸收[8-9]。由于腹腔鏡手術(shù)在對異位妊娠治療中不可能將所有的滋養(yǎng)葉細(xì)胞清除，從而導(dǎo)致部分細(xì)胞殘留，術(shù)后繼續(xù)治療可使β-HCG快速降低，有效防止了持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生[10-11]。在本研究中，筆者對實(shí)驗(yàn)組患者采用大劑量甲氨蝶呤配合腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行異位妊娠治療，其住院天數(shù)以及β-HCG下降程度等均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組患者在接受治療后隨訪結(jié)果比較中，其宮內(nèi)妊娠率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故筆者認(rèn)為對異位妊娠的患者采用大劑量氨甲蝶呤配合腹腔鏡手術(shù)可有效提高臨床療效、改善其預(yù)后。

表3 兩組患者妊娠情況比較[n（%）]

綜上所述，筆者認(rèn)為對異位妊娠患者采用大劑量氨甲蝶呤配合腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，可有效提高患者術(shù)后妊娠率，并具有良好的安全性以及有效性，值得在臨床中推廣。

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Clinical evaluation of large dose M ethotrexate in the treatment of laparoscopic surgery of ectopic pregnancy

LIU Liping1 GONG Min1 LI Jing1 FAN Xipin1 CHEN Hui2
1.Department of Gynaecology and Obstetrics， the People′s Hospital of Longchuan County in Heyuan City， Guangdong Province， Longchuan 517300， China;2.Department of Obstetrics， Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University the Second Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

Objective To investigate the efficacy of large dose Methotrexate in treating laparoscopic surgery of ectopic pregnancy.Methods219 cases of ectopic pregnancy treated from January 2008 to May 2011 were randomly divided into experiment group and control group with 110 patients in experiment group and 109 cases in control group.Patients in experiment group were treated by laparoscopic surgery combinedwith large-dose Methotrexate,patients in control group were treated by laparoscopic surgery and conventional-dose Methotrexate therapy.The postoperative status and subsequent pregnancy of two groupswere compared.ResultsReduction rate ofβ-HCG,time ofβ-HCG restored to normal level and postoperative pregnancy rate in experiment group were found better than those of control group,the differenceswere all statistically significant(all P＜0.05);the difference of adverse reaction in the two groups was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic surgery combined with large-dose Methotrexate can effectively improve the pregnancy rate of patients and improve the prognosis of patients.

Ectopic pregnancy;Methotrexate;Laparoscopic

R714.22

A

1673-7210（2012）12（a）-0068-03

國家自然科學(xué)基金（81000259）。

劉麗萍（1976.9-），女，漢族，主治醫(yī)師；研究方向：婦產(chǎn)科。

2012-08-08 本文編輯：李繼翔）