劉印 田京

1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東廣州 510282；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院骨科，廣東廣州 510282

老年性骨質(zhì)疏松癥的防治進(jìn)展

劉印1田京2

1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東廣州 510282；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院骨科，廣東廣州 510282

骨質(zhì)疏松癥是與年齡相關(guān)的一種全身性疾病，也是有關(guān)骨骼的一個(gè)世界性健康問(wèn)題，其特征性表現(xiàn)為骨量減少及骨質(zhì)的微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生退化，常見(jiàn)并發(fā)癥為各種脆性骨折。如何防治骨質(zhì)疏松癥尤其是老年性骨質(zhì)疏松癥是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。本文從老年性骨質(zhì)疏松癥的概念、發(fā)病機(jī)制、綜合防治措施進(jìn)行綜述。

老年性骨質(zhì)疏松癥；防治；綜述

隨著社會(huì)人口老齡化的到來(lái)，隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng)和人口結(jié)構(gòu)的改變，骨質(zhì)疏松癥（osteoporosi，OP）的發(fā)生率不斷增加，對(duì)于女性而言，其危害性大于心肌梗死、子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌三者的總和；對(duì)于男性則遠(yuǎn)大于前列腺癌。充分認(rèn)識(shí)老年OP，早期預(yù)防和治療對(duì)OP并發(fā)癥的發(fā)生有積極的臨床意義[1-2]。本文就近年來(lái)老年性O(shè)P的防治最新進(jìn)展做一闡述。

1 老年性骨質(zhì)疏松癥的概念

OP臨床上主要表現(xiàn)為腰背疼和病理性骨折，是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，骨的脆性增加和易于骨折為特點(diǎn)的一種代謝性骨病[3]。OP分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（pdmary ostcoporosis，POP）分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，Ⅱ型即老年性骨質(zhì)疏松癥，其兩者的區(qū)別如表1所示。研究表明，原發(fā)性O(shè)P的發(fā)生多種因素共同作用的結(jié)果，在遺傳因素與后天生物學(xué)因素、力學(xué)因素及生理狀態(tài)和自然生活環(huán)境因素等因素共同作用下誘發(fā)的一種全身性、生活方式性疾病。繼發(fā)性O(shè)P常由內(nèi)分泌代謝疾?。ㄈ?型糖尿病、性腺功能減退癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)及庫(kù)欣綜合征等）或全身性疾病引起[5]。

2 老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制

老年骨質(zhì)疏松癥與年齡密切相關(guān)。隨年齡的增長(zhǎng)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病明顯而增高。下面就有關(guān)的發(fā)生因素做一概述。

2.1 骨代謝激素調(diào)節(jié)

骨代謝調(diào)節(jié)激素主要包括鈣調(diào)節(jié)類(lèi)激素、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)類(lèi)激素和性激素，其中鈣調(diào)節(jié)有甲狀旁腺激素（PTH）和降鈣素（CT）。有資料顯示，隨年齡的增加，血清PTH水平不斷上升，PTH水平升高可促進(jìn)骨吸收增加。PTH水平增加的原因與年齡老化所致的鈣吸收不良、腎功能減退及維生素D代謝的改變相關(guān)。CT主要作用是減緩骨吸收，拮抗PTH，隨年齡老化CT水平逐漸降低。生長(zhǎng)調(diào)節(jié)類(lèi)激素有生長(zhǎng)激素（GH）、甲狀腺激素及糖皮質(zhì)激素等。其中，GH具有加速骨形成的作用。隨年齡老化，GH水平降低，影響骨的形成。研究表明，雌激素具有直接抑制破骨細(xì)胞活性、拮抗甲狀旁腺激素和增強(qiáng)降鈣素分泌的作用，當(dāng)雌激素水平突然下降，導(dǎo)致骨快速喪失。此外，研究表明，雄激素對(duì)骨生長(zhǎng)及骨量維持也發(fā)揮著重要作用[6]。

表1 I型和II型骨質(zhì)疏松的鑒別診斷

2.2 細(xì)胞生物學(xué)因素

正常情況下骨重建保持一種平衡，當(dāng)破骨細(xì)胞形成的骨吸收陷凹不能被成骨細(xì)胞形成的新骨組織及時(shí)完全填充時(shí)，骨量丟失就越多。隨著年齡老化，成骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化減少，導(dǎo)致成骨細(xì)胞功能下降，而此時(shí)破骨細(xì)胞的凋亡相對(duì)減少，這種平衡的打破，可能是發(fā)生OP的主要原因。研究表明，多種細(xì)胞因子也參與骨的代謝，已經(jīng)證實(shí)參與骨形成有關(guān)的細(xì)胞因子有：成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGFs）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-B）及骨結(jié)合素（ON）等。參與骨吸收的因子主要有：腫瘤壞死因子、干擾素、白介素及集落刺激因子等。當(dāng)兩類(lèi)因子比例失衡，也可造成骨吸收大于骨形成，從而引起OP的發(fā)生[7]。

2.3 其他因素

隨著年齡老化，老年人活動(dòng)量的減少，肌肉收縮對(duì)骨骼所產(chǎn)生的應(yīng)變量也相應(yīng)減少，機(jī)體為恢復(fù)正常的骨應(yīng)變，通過(guò)減少骨量及降低骨強(qiáng)度來(lái)實(shí)現(xiàn)。除了生物力學(xué)因素，還有營(yíng)養(yǎng)因素和不良生活習(xí)慣。鈣和維生素D缺乏可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)；攝入過(guò)多動(dòng)物蛋白及鹽類(lèi)，也可導(dǎo)致骨量喪失。不良生活習(xí)慣如大量吸煙和過(guò)量飲酒均可引起OP，此外，老年人參加戶(hù)外活動(dòng)較少、日光照射不足或者長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物均為誘發(fā)因素[8]。

3 治療

老年性骨質(zhì)疏松的治療原則：去除病因、增加骨量、預(yù)防骨折的發(fā)生，防治綜合并以防為主。首先應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，普及骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)知識(shí)，改變不良生活習(xí)慣，應(yīng)戒煙、忌酒、注意營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)增加體力活動(dòng)和體育鍛煉，去除OP發(fā)生的危險(xiǎn)因素；對(duì)于有疼痛癥狀者給予消炎鎮(zhèn)痛劑和緩解不適；對(duì)于骨折臥床患者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。并盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

采取積極防治措施是減少老年人骨質(zhì)疏松的一項(xiàng)重要措施。目前，抗骨質(zhì)疏松的藥物主要包括三類(lèi)：骨形成促進(jìn)劑、骨礦化物、骨吸收抑制劑[9-10]。

3.1 骨質(zhì)形成促進(jìn)劑

甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、氟化物及他汀類(lèi)等藥物為骨質(zhì)形成的促進(jìn)劑。甲狀旁腺素具有促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化、增殖，增加成骨細(xì)胞數(shù)量的作用，特別適用于絕經(jīng)后婦女和存在低骨密度和骨折的男性，它是目前治療OP最有前景的一類(lèi)藥物。研究表明，氟化物能夠直接刺激成骨細(xì)胞生成新骨增加骨小梁骨量，聯(lián)合服用氟化物與其他骨吸收抑制劑對(duì)治療骨質(zhì)疏松癥有良好的效果。他汀類(lèi)血脂調(diào)節(jié)藥可促進(jìn)骨合成代謝，他汀類(lèi)藥物被認(rèn)為是最具潛力的骨形成促進(jìn)藥物[11]。

3.2 促進(jìn)骨礦化藥物

研究表明，補(bǔ)鈣可減少椎體骨折的發(fā)生率以及降低絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)丟失速度。對(duì)于老年性O(shè)P的治療，鈣劑常與維生素D等藥物聯(lián)用，積極補(bǔ)充維生素D3的意義更大，因原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者普遍存在著維生素D的活性下降。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥骨折的患者，聯(lián)合應(yīng)用活性維生素D和鈣劑，有利于骨折的愈合。1，25-二羥基維生素D3既有促進(jìn)骨吸收，增加破骨細(xì)胞數(shù)量和活性的作用，又是重要的骨形成促進(jìn)劑，但最終的凈效應(yīng)是促進(jìn)骨形成和骨基質(zhì)礦化。因此，老年人十分需要補(bǔ)充適量的維生素D劑，代表藥物是阿法骨化醇[12]，目前，臨床應(yīng)用較多。

3.3 骨質(zhì)丟失抑制劑

目前，已證實(shí)雌激素是骨吸收抑制劑，對(duì)骨具有保護(hù)作用，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致子宮出血和增加乳腺癌的發(fā)生率。主要適用于絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防[13]。雌激素種類(lèi)包括天然雌激素、合成雌激素和植物雌激素。天然雌激素如雌二醇和雌三醇，比較符合生理要求，對(duì)肝代謝影響較弱，易于監(jiān)測(cè)血雌激素水平。合成雌激素如己烯雌酚對(duì)肝代謝影響較大，性激素補(bǔ)充療法不宜使用。植物雌激素如依普拉芬可以直接作用于骨細(xì)胞，具有良好的依從性，對(duì)老年性骨質(zhì)疏松有一定治療作用[14]。雌激素治療的原則：盡可能選用短效的、最小劑量的、天然的雌激素，并注意用藥的個(gè)體化[15-16]。

二膦酸鹽是目前最有效的骨吸收抑制劑[17]。其作用機(jī)制主要是抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，羥乙膦酸鈉是第一代二膦酸鹽藥物，主要用于治療惡性高血鈣癥和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。第二代藥物的代表藥物是帕米膦酸鹽，可提高脊柱骨和股骨頸的骨礦物質(zhì)密度。第三代藥物代表藥物是阿侖膦酸鈉，為一種新型高效的骨吸收抑制劑[18]。

CT是人體調(diào)節(jié)骨鈣代謝的一種內(nèi)源性激素，當(dāng)高鈣血癥時(shí)，CT分泌增加，抑制骨鈣釋放入血液和細(xì)胞外液，從而抑制骨吸收。因CT還具有強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛作用，因此是OP患者伴有腰背痛（特別是椎體急性骨折時(shí)）的首選治療藥物[19]。

綜上所述，選擇安全、經(jīng)濟(jì)、高效、合理的藥物對(duì)于預(yù)防治療OP防治骨折的發(fā)生具有重要意義。對(duì)于老年人，開(kāi)展預(yù)防骨質(zhì)疏松健康教育，倡導(dǎo)老年人建立積極健康的生活方式，對(duì)于已經(jīng)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的患者，需要早期行患肢的功能鍛煉，并預(yù)防一系列并發(fā)癥的發(fā)生，調(diào)整機(jī)體狀態(tài)，改善骨質(zhì)疏松癥狀，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，最大限度地提高患者生活質(zhì)量[20]。

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Progress in prevention and treatment of senile osteoporosis

LIU Yin1 TIAN Jing2
1.Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510282,China;2.Department of Orthopedics,Zhujiang Hospitalof Southern MedicalUniversity,Guangdong Province,Guangzhou 510282,China

Osteoporosis is a systemic age-related diseases,and also is about the bones of a worldwide health problem,the characteristic performance is of themicroscopic structure of bone loss and bone degradation.Common complication is for a variety of brittle fracture.And how to prevent and treat osteoporosis especially senile osteoporosis is the hotspot and focus ofmedical research.The concept,pathogenesis,comprehensive prevention and controlmeasures of senile osteoporosis are reviewed in this article.

Senile osteoporosis;Prevention and treatment;Review

R683

A

1673-7210（2012）12（a）-0031-03

劉印（1991.2-），男，安徽安慶人，漢族。

田京（1967.7-），男，湖南株洲人，漢族，碩士，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院教授，碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，主要從事骨質(zhì)疏松癥的防治、生物材料、關(guān)節(jié)外科的研究。

2012-07-12本文編輯：馮 婕）