◆楊紅榮 馬 磊 江一峰 祝延紅

楊紅榮 馬 磊 江一峰 祝延紅*

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 上海 200080

缺血性腦卒中(Cerebral Ischemic Stroke，CIS)，又稱腦梗死(Cerebral Infarction，CI)，約占全部卒中病例的85%。我國每年約有200萬CIS新發(fā)病例，死亡約120萬，存活患者中2/3留有不同程度的殘疾［1］。為控制 CIS高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率，改善患者健康狀況和生活質(zhì)量，2007年，衛(wèi)生部借鑒美國醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)示范工程和加拿大卒中服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，開展了 CIS單病種質(zhì)量管理［2－3］。上海市衛(wèi)生系統(tǒng)自2008年8月開始全面強(qiáng)制推行CIS單病種質(zhì)量管理。本研究通過回顧性調(diào)查上海市某三級(jí)綜合性醫(yī)院實(shí)施CIS單病種質(zhì)量管理情況，對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行了敏感度分析，以指導(dǎo)單病種質(zhì)量管理的實(shí)施。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集上海市某三級(jí)綜合性醫(yī)院(A院)2007年8月1日～2010年7月31日入院治療的新發(fā)CIS患者，按照以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)入選718例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)CIS判斷依據(jù):1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)選取2周內(nèi)新發(fā) CIS病例;(3)患者年齡大于18周歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無神經(jīng)功能缺損患者，即NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale)評(píng)分為0分;(2)由外院診療后轉(zhuǎn)入本院;(3)參與臨床藥物或器械試驗(yàn);(4)門診反復(fù)治療無效;(5)30日內(nèi)重復(fù)入院;(6)伴有ICD代碼I69.3后遺癥;(7)干保病人。

1.2 單病種質(zhì)量管理方法

CIS單病種質(zhì)量管理質(zhì)量指標(biāo)按診療過程分為3個(gè)部分［1］:(1)院前急診救治部分:就診45分鐘內(nèi)CT /MRI檢查、組織纖溶酶原激活劑(rt－PA)或尿激酶應(yīng)用評(píng)估等;(2)住院治療部分:房顫患者抗凝治療、入院48小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療、血脂水平以及血脂異常他汀類治療、吞咽困難評(píng)估、住院24小時(shí)內(nèi)血管功能評(píng)價(jià)、健康教育等;(3)出院隨訪部分:出院后阿司匹林或氯吡格雷使用情況等。

基于循證醫(yī)學(xué)，結(jié)合我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，將以下7項(xiàng)指標(biāo)作為CIS單病種質(zhì)量管理關(guān)鍵指標(biāo)［4］:就 診 45 分 鐘 內(nèi) CT /MRI檢查、房顫患者抗凝治療、入院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療、血脂評(píng)估、血脂異常他汀類治療、吞咽困難評(píng)估、住院24小時(shí)內(nèi)血管功能評(píng)價(jià)等。

1.3 調(diào)查與統(tǒng)計(jì)方法

采用回顧性調(diào)查方法，運(yùn)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。采用 Bootstrap法，對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行單因素敏感度分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 CIS單病種質(zhì)量管理實(shí)施前后關(guān)鍵指標(biāo)執(zhí)行情況

A院自2008年8月1日開始實(shí)施CIS單病種質(zhì)量管理，經(jīng)過2年推進(jìn)，過程質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行率均有顯著提升。就診45分鐘內(nèi)CT /MRI檢查、血脂評(píng)估這2項(xiàng)指標(biāo)始終保持較高執(zhí)行率;房顫患者抗凝治療、入院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療、血脂異常他汀類治療、吞咽困難評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)在實(shí)施第1年得以顯著提高，之后穩(wěn)步發(fā)展;住院24小時(shí)內(nèi)血管功能評(píng)價(jià)以及關(guān)鍵指標(biāo)呈逐年上升趨勢(shì)，見表1。值得注意的是，雖然關(guān)鍵指標(biāo)在單病種質(zhì)量管理實(shí)施后均呈上升趨勢(shì)，但部分指標(biāo)仍有提升空間。

2.2 關(guān)鍵指標(biāo)敏感度分析

取7項(xiàng)指標(biāo)全部執(zhí)行的患者為對(duì)照組，僅被檢驗(yàn)指標(biāo)未執(zhí)行而其它指標(biāo)均執(zhí)行的患者為檢驗(yàn)組，比較兩組的診療有效率、住院費(fèi)用、住院天數(shù)。并采用Bootstrap法對(duì)兩組分別重新抽樣1000次，比較兩組的費(fèi)用效果比。

就診45分鐘內(nèi)CT /MRI檢查、房顫患者抗凝治療、入院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療、血脂評(píng)估、吞咽困難評(píng)估5個(gè)檢驗(yàn)組的樣本量分別為 3、7、21、3、7，均小于30，說明這5項(xiàng)指標(biāo)具有較高的執(zhí)行率，提升空間有限，進(jìn)行敏感度分析意義不大。

對(duì)住院24小時(shí)內(nèi)血管功能評(píng)價(jià)、血脂異常他汀類治療2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行敏感度分析。首先對(duì)各指標(biāo)對(duì)照組和檢驗(yàn)組的基線資料進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組的人口學(xué)特征、費(fèi)用支付方式、入院方式、伴發(fā)疾病以及發(fā)病初始疾病嚴(yán)重程度等的差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為兩組均衡可比。

表1 CIS單病種質(zhì)量管理實(shí)施前后關(guān)鍵指標(biāo)執(zhí)行情況比較

表2 住院24小時(shí)內(nèi)血管功能評(píng)價(jià)敏感度分析

表3 血脂異常他汀類治療敏感度分析

如表2所示，住院24小時(shí)內(nèi)血管功能評(píng)價(jià)檢驗(yàn)組的診療有效率、住院費(fèi)用與對(duì)照組相比無差異;但其住院天數(shù)為17天，高于對(duì)照組的16天;且費(fèi)用效果比 為 199.2，高 于 對(duì) 照 組 的178.3。提示住院 24小時(shí)內(nèi)血管功能評(píng)價(jià)可在保證診療效果的同時(shí)，降低 CIS患者的住院天數(shù)和費(fèi)用效果比，對(duì)CIS診療具有敏感性。

如表3所示，血脂異常他汀類治療檢驗(yàn)組的診療有效率、住院費(fèi)用、住院天數(shù)與對(duì)照組相比無差異;但其費(fèi)用效果比為201.6，顯著高于對(duì)照組的178.3。提示血脂異常他汀類治療可在保持診療效果的同時(shí)，降低CIS患者的費(fèi)用效果比，對(duì)CIS費(fèi)用效果比具有敏感性。

3 討論

3.1 CIS單病種質(zhì)量管理的實(shí)施應(yīng)從關(guān)鍵指標(biāo)入手

本研究發(fā)現(xiàn)，單病種質(zhì)量管理的實(shí)施可顯著改善CIS診療過程指標(biāo)執(zhí)行情況，但臨床上最基本、最常用、簡單易行的內(nèi)容仍達(dá)不到最佳狀態(tài)，存在缺陷，有待改進(jìn)。其中，血脂異常他汀類治療、住院24小時(shí)內(nèi)血管功能評(píng)價(jià)這2項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行率尚有提升空間，且其對(duì) CIS患者的費(fèi)用效果具有敏感性，其中血脂異常他汀類治療敏感度較高?？梢?，提高單病種質(zhì)量管理實(shí)施效果的關(guān)鍵是保證關(guān)鍵指標(biāo)的實(shí)施。在衛(wèi)生資源有限的情況下，血脂異常他汀類治療對(duì)CIS患者費(fèi)用效果影響最大，可考慮優(yōu)先推進(jìn)。

3.2 CIS單病種質(zhì)量管理應(yīng)融入中醫(yī)診療特色

血脂異常他汀類治療在單病種質(zhì)量管理實(shí)施2年后，其執(zhí)行率僅為58.5%，且對(duì)單病種質(zhì)量管理費(fèi)用效果比較敏感。影響該指標(biāo)的主要因素是少數(shù)病人大劑量服用他汀類藥物，且存在采用銀杏葉片、復(fù)方丹參等中成藥替代他汀類藥物的現(xiàn)象。但許多中醫(yī)藥的作用目前尚不明確［5］，這在實(shí)施單病種質(zhì)量管理中不可避免。

中醫(yī)藥為我國傳統(tǒng)醫(yī)療，經(jīng)衛(wèi)生部審核通過用于治療急性缺血性腦卒中的中藥制劑達(dá)近百種［6］。近年來的相關(guān)研究提示，中醫(yī)藥具有改善血液循環(huán)、拮抗再灌注后損失、抗凋亡及其它神經(jīng)保護(hù)等作用［7－9］。中醫(yī)藥在治療缺血性腦卒中急性期和恢復(fù)期均能取得較好療效，且毒副反應(yīng)小，顯示了中醫(yī)藥治療CIS的優(yōu)勢(shì)和良好的發(fā)展前景［10］。明確中醫(yī)對(duì) CIS患者的診療效果，規(guī)范中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)，積極探索中醫(yī)特色醫(yī)療，是單病種質(zhì)量管理需要解決的問題。

3.3 CIS單病種質(zhì)量管理需社會(huì)、醫(yī)院、患者多方支持

住院24小時(shí)內(nèi)血管功能評(píng)價(jià)指標(biāo)是影響單病種質(zhì)量管理的關(guān)鍵因素，在實(shí)施第2年其執(zhí)行率上升至77.9%，但仍有上升空間。其執(zhí)行需要社會(huì)、醫(yī)院、患者的多方支持。醫(yī)院要提供軟硬件保障，硬件方面，需配備單病種診療所需儀器設(shè)備;軟件方面，需改造急診流程，建立綠色通道，完善激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)科室人員實(shí)施單病種質(zhì)量管理的積極性，從而提高核心醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)，任何單病種質(zhì)量管理關(guān)鍵指標(biāo)的實(shí)施，還需來自社會(huì)和患者的支持與配合，如社會(huì)醫(yī)保、患者依從性等。

［1］中國醫(yī)院協(xié)會(huì).單病種質(zhì)量管理手冊(cè)(1.0版)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文化文獻(xiàn)出版社，2008.120 －157.

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