許少睿，蘇浩波，樓文勝

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入科，江蘇 南京210006

彈性繃帶加壓下肢靜脈造影的應(yīng)用體會(huì)

許少睿，蘇浩波，樓文勝

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入科，江蘇 南京210006

目的 評估使用彈性繃帶加壓包裹壓迫下肢曲張靜脈后行下肢靜脈造影的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對66例重度下肢靜脈曲張患者，先后使用止血帶束扎踝上淺靜脈和彈性繃帶包裹壓迫下肢淺靜脈曲張部位，再進(jìn)行順行性下肢深靜脈的造影。結(jié)果 造影結(jié)果顯示，使用止血帶束扎淺靜脈后進(jìn)行順行造影中，52例深靜脈顯示欠佳；再使用彈性繃帶包裹壓迫后順行造影，深靜脈顯影清晰40例，深靜脈顯示欠佳12例。結(jié)論 在重度下肢靜脈曲張患者中，使用彈性繃帶加壓包裹壓迫下肢曲張靜脈部位后進(jìn)行下肢順行靜脈造影，有助于下肢深靜脈顯示。

彈性繃帶；靜脈曲張；深靜脈造影

下肢靜脈順行性造影是下肢靜脈曲張患者常用的術(shù)前檢查方法[1-3]，不僅可以明確下肢淺靜脈曲張程度，而且可以觀察下肢深靜脈通暢情況及瓣膜功能，為外科手術(shù)提供依據(jù)。我院自2011年1月~2012年3月對66例患有嚴(yán)重靜脈曲張患者常規(guī)使用單純止血帶束扎阻斷淺靜脈行順行性下肢靜脈造影，對深靜脈顯示欠佳者，隨即再增加使用彈性繃帶包裹壓迫下肢淺靜脈曲張部位，再進(jìn)行下肢靜脈的順行性造影，深靜脈顯示效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料

對66例嚴(yán)重下肢靜脈曲張患肢先后使用止血帶束扎阻斷淺靜脈和增加彈性繃帶多層包裹壓迫下肢淺靜脈曲張部位行下肢深靜脈造影。其中，男38例，女28例，年齡40~72歲，病史11~30年。臨床表現(xiàn)為皮下隆起藍(lán)色的條索狀靜脈，扭曲的靜脈擴(kuò)張呈蚯蚓狀，色素沉著、潰瘍。

1.1.2 應(yīng)用設(shè)備器械與對比劑

西門子Artis zee ceiling數(shù)字化平板探測器心血管造影系統(tǒng)，軟件版本VC14h；LF高壓注射器；9號(hào)靜脈頭皮針；止血帶；醫(yī)用彈性繃帶，規(guī)格100 mm×4500 mm(上海醫(yī)用敷料廠)；對比劑為碘佛醇注射液100 mL。

1.2 方法

1.2.1 造影方法

本組66例患肢均先使用止血帶束扎阻斷淺靜脈行下肢靜脈造影，在設(shè)定的對比劑總量全部注入后15 s，停止曝光采集，對深靜脈顯示欠佳者，松開止血帶，推注生理鹽水，待淺靜脈內(nèi)對比劑完全排空后，在保持原有止血帶束扎的基礎(chǔ)下，再增加使用彈性繃帶包裹壓迫下肢淺靜脈曲張部位，重新進(jìn)行下肢靜脈的順行性造影，曝光采集至設(shè)定的對比劑總量全部注入后15 s，觀察深靜脈顯示情況。

1.2.1.1 使用止血帶束扎阻斷淺靜脈行下肢靜脈造影

患者取仰臥位，內(nèi)外踝連線上方約5~10 cm處束扎止血帶，靜脈頭皮針穿刺足背淺靜脈。對比劑不稀釋，膝下部位注射速率為1 mL/s，總量10 mL，注射壓力限值100 psi（實(shí)際25 psi）， 膝上部位以注射速率為1 mL/s，總量20 mL，注射壓力限值100 psi（實(shí)際30 psi），分段采集小腿，腘、股靜脈及髂靜脈圖像（髂靜脈采集時(shí)小腿墊高約20 cm）。

1.2.1.2 使用彈性繃帶反復(fù)多層包裹壓迫下肢淺靜脈曲張部位后行下肢靜脈造影

患者取仰臥位，內(nèi)外踝連線上方約5~10 cm處依然束扎止血帶，從踝關(guān)節(jié)上方約5 cm處開始包裹彈性繃帶（拉緊彈性繃帶順序纏繞），直至膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，靜脈頭皮針穿刺足背淺靜脈，對比劑不稀釋，膝下部位以注射速率為1 mL/s，總量10 mL，注射壓力限值100 psi（實(shí)際32 psi）， 膝上部位以注射速率為1 mL/s，總量20 mL，注射壓力限值100 psi（實(shí)際35 psi），分段采集小腿，腘、股靜脈及髂靜脈圖像（髂靜脈采集時(shí)小腿墊高約20 cm）。

1.2.2 影像分析

2名以上主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師對血管造影圖像進(jìn)行盲法閱片分析各段深靜脈是否顯示，顯示清晰程度，深靜脈顯示能否達(dá)到診斷要求和是否可以清晰觀察瓣膜功能。

2 結(jié)果

在單純使用止血帶阻斷淺靜脈行下肢靜脈造影中，52例在束扎處至淺深交通靜脈處可見淺深靜脈，小腿其余部位深靜脈顯示淺淡或幾乎不顯示，淺靜脈顯示清楚，曲張部位呈大量充滿對比劑的團(tuán)塊影，粗大管狀影，顯示多條交通靜脈，腘靜脈顯示不能達(dá)到診斷要求、股靜脈、髂靜脈不能顯示，瓣膜無法分辨。14例患肢小腿深靜脈顯示清楚，無或少量交通靜脈顯示，腘靜脈、股靜脈顯示清晰，瓣膜可見，髂靜脈可見；在增加使用彈性繃帶包裹下肢淺靜脈曲張部位后行下肢靜脈造影的52例中（即單純使用止血帶束扎未清楚顯示深靜脈的52例），40例小腿淺靜脈淺淡或不顯示，或少量顯示，深靜脈顯示清楚，腘靜脈、股靜脈顯示清晰，瓣膜顯示良好，髂靜脈顯示清楚。10例小腿淺靜脈顯影清楚，多表現(xiàn)為粗大的血管影像，交通靜脈顯示清楚，腘靜脈、股靜脈顯示淺淡，瓣膜隱約可見，髂靜脈未顯示；2例小腿淺靜脈、交通靜脈顯示不佳，深靜脈顯示淺淡，腘靜脈、股靜脈顯示不佳，髂靜脈未顯示。止血帶束扎法和彈性繃帶壓迫法深靜脈顯示情況對照比較，見表1，兩者比較采用χ2檢驗(yàn)， 以P < 0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前，下肢嚴(yán)重靜脈曲張的治療多采用外科手術(shù)治療，術(shù)前需進(jìn)行下肢靜脈順行性造影來觀察下肢深靜脈通暢情況、交通靜脈及瓣膜功能，從而評判手術(shù)的可行性[4]。但嚴(yán)重的靜脈曲張患者常因有豐富的淺深交通靜脈伴交通靜脈瓣膜功能不全[5]，行常規(guī)單純止血帶束扎阻斷淺靜脈來進(jìn)行下肢深靜脈的造影常不能清晰顯示深靜脈，究其原因是嚴(yán)重曲張靜脈叢形成一巨大血池，血管床容積大幅增大，下肢順性造影時(shí)，注入淺靜脈的對比劑雖被止血帶阻斷進(jìn)入深靜脈，但進(jìn)入深靜脈的對比劑又迅速通過淺深交通支進(jìn)入淺靜脈滯留于擴(kuò)張的曲張靜脈中[6-7]，使到達(dá)深靜脈的對比劑量極度減少，X線顯影淺淡或不顯示，不能達(dá)到診斷要求。日常工作中常用解決方法是加大對比劑的注射速率和總量[8]，但嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的曲張靜脈容量很大，交通靜脈擴(kuò)張，深靜脈的顯示率仍然較低；李小強(qiáng)等人[9]報(bào)道的46例下肢靜脈曲張?jiān)陧樞行栽煊皶r(shí)僅有12例清楚顯示深靜脈（髂靜脈）。

本組66例靜脈曲張患肢臨床表現(xiàn)均為嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的血管團(tuán)，使用止血帶束扎阻斷淺靜脈行下肢靜脈造影僅有14例可以較清楚顯示出腘股靜脈，髂靜脈顯示較淺淡，原因在于14例交通靜脈均不豐富，止血帶束扎后進(jìn)入深靜脈的對比劑沒能迅速通過交通靜脈進(jìn)入曲張靜脈團(tuán)內(nèi)；而增加彈性繃帶包裹壓迫下肢淺靜脈曲張部位后行下肢靜脈造影，有40例清晰顯示出腘股靜脈，髂靜脈顯示較清楚，瓣膜清楚，能達(dá)到診斷要求。12例深靜脈顯示差，閱片總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其中10例小腿大量曲張靜脈依然顯示，交通靜脈部分顯示，原因與彈性繃帶在包裹壓迫過程中未充分拉緊包裹，未起到完全壓迫曲張靜脈團(tuán)，減小血管床容積的作用，使對比劑依然通過淺深交通支進(jìn)入曲張靜脈內(nèi)。另2例可能與對比劑淤積肌間靜脈有關(guān)，有待進(jìn)一步證實(shí)。本文報(bào)道與腫瘤間質(zhì)對對比劑的聚集和滯留程度相關(guān)。而反映單位組織內(nèi)血流的灌注值則僅僅由早期首次通過時(shí)間內(nèi)對比劑在腫瘤血管內(nèi)的聚集速率決定，因此，灌注值與MVD相關(guān)性比PH或M/S更高。rBV反映了腫瘤組織中所有血管的相對容積，即除了納入MVD計(jì)數(shù)范圍的微血管外還包括了一些管腔較大的腫瘤血管，這可能是rBV和MVD相關(guān)性相對較小的解釋。腫瘤新生血管的血管壁缺少平滑肌層和神經(jīng)末梢，基底膜也不完整，這是腫瘤細(xì)胞容易進(jìn)入血管系統(tǒng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病理學(xué)基礎(chǔ)之一。因此，觀察肺癌血管的通透性有助于更完整地了解肺癌腫瘤血管的生成。本研究通過DCE-CT首次獲取肺癌的毛細(xì)血管通透值Pm。研究結(jié)果提示，肺癌毛細(xì)血管的通透性與其微血管密度MVD不一定具有相關(guān)性。

表1 止血帶束扎法和彈性繃帶壓迫法深靜脈顯示情況對照比較

3.3 肺癌VEGF表達(dá)與DCE-CT參數(shù)、MVD及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

VEGF的主要生理功能是促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及提高血管通透性。本研究中28例肺癌VEGF表達(dá)陽性19例，陽性率67.9%，與以往的研究結(jié)果類似。肺癌VEGF表達(dá)陽性組MVD及動(dòng)態(tài)CT各功能參數(shù)指標(biāo)均顯著高于VEGF陰性組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)了VEGF在肺癌血管生成中的重要作用。以往的研究還發(fā)現(xiàn)，VEGF表達(dá)與肺癌患者的預(yù)后密切相關(guān)。

本研究中，VEGF表達(dá)陽性組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，而VEGF表達(dá)陰性組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.389，P<0.05），表明肺癌VEGF的表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。VEGF促進(jìn)肺癌腫瘤血管生成的作用機(jī)制還不完全清楚，有人認(rèn)為局部缺氧是誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生VEGF，并由此促進(jìn)腫瘤血管生成的主要原因。

本研究中，在部分肺癌的灌注彩色編碼圖上可以看到病灶邊緣及壞死區(qū)域周圍的強(qiáng)化及血流灌注明顯增高。相應(yīng)的病灶中，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤微血管和VEGF表達(dá)陽性細(xì)胞在腫塊邊緣部位及中央壞死區(qū)的周圍多見。該結(jié)果提示了腫瘤組織缺氧壞死與VEGF表達(dá)及新生血管形成可能存在著重要關(guān)系。

本研究利用DCE-CT掃描觀察了肺癌血流模式的多個(gè)功能參數(shù)，并將其與肺癌MVD、VEGF的表達(dá)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作了相關(guān)的分析，以此獲得了較為完善的肺癌血供情況。隨著檢查設(shè)備的不斷更新和各種相關(guān)計(jì)算軟件的出現(xiàn)，CT功能成像參數(shù)的獲取將更為方便準(zhǔn)確。

因此，筆者認(rèn)為DCE-CT功能成像技術(shù)是更好的比較準(zhǔn)確地觀察肺癌血管生成的新方法，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical Application of Lower Limbs Venography under Compression by Elastic Bandage

XU Shao-rui, SU Hao-bo,
LOU Wen-sheng
Department of Interventional Radiology,Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006,China

TH774；R197.39 ；R543.6

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.07.004

1674-1633(2012)07-0025-02

2012-04-03

2012-04-23本文作者：許少睿，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入科主管技師，從事介入放射技術(shù)工作20年。

作者郵箱: xu.shaorui@163.com

Abstract: Objective To investigate the value and advantage of elastic bandage compressing varicose veins in lower limbs venography. Methods In 66 patients with severe varicose veins, antegrade venography was performed with a tournignet banding above the ankle at fi rst, and with both tourniquet banding above the ankle and elastic bandage wrapped compressing the varicose vein again. Results The imaging results of 52 cases of deep vein who used tourniquet banding superf i cial vein and received antegrade venography were poor, while the imaging results of 40 cases who used compression elastic bandage and received antegrade venography were good, 12 cases were still poor. Conclusion In patients with severe varicose veins, using elastic bandage wrapped compression varicose vein parts of the lower limbs venography is conductive to the display of deep vein of lower limbs.

Key words: elastic bandage; varicose veins; venography of deep vein