許少睿，蘇浩波，樓文勝，項(xiàng)玉梅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院

（南京市第一醫(yī)院）介入科，江蘇南京 210006

下肢靜脈步進(jìn)式數(shù)字減影血管造影的優(yōu)勢(shì)

許少睿，蘇浩波，樓文勝，項(xiàng)玉梅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院

（南京市第一醫(yī)院）介入科，江蘇南京 210006

專欄——下肢血管性疾病DSA造影技術(shù)

編者按：下肢血管性疾病包括動(dòng)脈和靜脈兩方面。近年來(lái)我國(guó)下肢血管性疾病的發(fā)病率不斷上升，其中尤以下肢動(dòng)脈阻塞性疾病、靜脈血栓性疾病和靜脈反流性疾病最高發(fā)。DSA血管造影是診斷這一類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，不但能夠準(zhǔn)確診斷，而且可以在此基礎(chǔ)上進(jìn)行血管腔內(nèi)治療，因此，提供清晰的、信息完整的造影圖像是滿足血管腔內(nèi)診斷和治療的最基本要求。本專欄集中對(duì)如何提高下肢血管性疾病造影圖像的清晰度、如何針對(duì)不同疾病盡可能地使造影圖像能夠滿足臨床工作的需要進(jìn)行探討，以期不斷提高血管造影質(zhì)量。

欄目主編：樓文勝

樓文勝，南京醫(yī)科大學(xué)副教授，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院介入科副主任醫(yī)師，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)介入放射學(xué)組委員兼秘書。從事介入診療工作20年，主要研究方向包括下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥及糖尿病足血管腔內(nèi)治療、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞介入治療、腫瘤介入治療、腦動(dòng)脈硬化介入治療等。主持及參與多項(xiàng)科研項(xiàng)目，獲得各級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)和新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)10余項(xiàng)。

目的 探討下肢靜脈步進(jìn)DSA（數(shù)字減影血管造影）較常規(guī)分段DSA的優(yōu)勢(shì)。方法 將98例需行下肢靜脈造影的患肢隨機(jī)分成兩組，研究組49例行步進(jìn)式DSA，對(duì)照組49例行常規(guī)分段DSA，并對(duì)兩組造影影像質(zhì)量、對(duì)比劑的平均用量、平均輻射劑量和平均檢查時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 研究組對(duì)比劑使用總量較對(duì)照組下降33.33%，并且研究組髂靜脈和下腔靜脈顯示清楚率較對(duì)照組分別提高了22.44%和67.34%，研究組均未出現(xiàn)因?qū)Ρ葎舳霈F(xiàn)偽影；研究組平均輻射劑量較對(duì)照組下降54.91%，平均檢查時(shí)間較對(duì)照組下降了65.45%。結(jié)論 下肢靜脈步進(jìn)DSA較常規(guī)分段DSA在對(duì)比劑用量，檢查時(shí)間，輻射劑量和髂靜脈和下腔靜脈的顯示方面存在優(yōu)勢(shì)。

下肢靜脈；步進(jìn)DSA；數(shù)字減影血管造影

專 欄

FEATURES

DSA血管造影技術(shù)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)重要的組成部分。步進(jìn)DSA技術(shù)是目前血管造影中，觀察大范圍下肢靜脈血管解剖和病理改變較先進(jìn)的檢查技術(shù)，較傳統(tǒng)分段進(jìn)行DSA血管造影有許多優(yōu)越性[1-2]。我院自2010年6月~ 2011年8月分別采用常規(guī)分段DSA和步進(jìn)DSA對(duì)98例患肢行下肢靜脈檢查，并分別從造影影像質(zhì)量、對(duì)比劑用量、平均輻射劑量和造影檢查耗時(shí)四方面對(duì)兩種采集方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而探討下肢靜脈步進(jìn)DSA較常規(guī)分段DSA的優(yōu)勢(shì)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料

對(duì)98例患肢行下肢靜脈造影，并隨機(jī)分成兩組，研

究組49例行步進(jìn)DSA，男31例，女18例，年齡33~81歲，平均58.2歲，其中，41例為急或慢性單側(cè)下肢腫脹，彩超檢查擬診為下肢深靜脈血栓，8例臨床診斷為下肢靜脈曲張，需觀察深靜脈情況為外科或介入治療術(shù)前檢查；對(duì)照組49例行常規(guī)分段DSA，男28例，女21例，年齡30~79歲，平均56.4歲，其中，39例為急或慢性單側(cè)下肢腫脹，彩超檢查擬診為下肢深靜脈血栓，10例臨床診斷為下肢靜脈曲張，需觀察深靜脈情況為外科或介入治療術(shù)前檢查；兩組資料在性別構(gòu)成、年齡和臨床診斷上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。兩組患者臨床資料比較,見表1。

1.1.2 應(yīng)用設(shè)備器械與對(duì)比劑

西門子Artis zee ceiling數(shù)字化平板探測(cè)器心血管造影系統(tǒng)(平板探測(cè)器尺寸為30 cm×38 cm)，軟件版本VC14h；西門子X-leonardo工作站, 版本VB15d；LF高壓

表1 兩組患者臨床資料比較

注射器；對(duì)比劑為碘海醇注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）；22G BD Intima-Ⅱ密閉式靜脈留置針( 蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司)；9號(hào)靜脈頭皮針；止血帶。

1.2 方法

1.2.1 造影方法

兩組患者均仰臥位于導(dǎo)管床，導(dǎo)管床面均升高至統(tǒng)一高度（距離地面90 cm），探測(cè)器采用豎板采集，并貼近被檢肢體，減小靶片距，增大被照射視野，控制放大失真；造影前向患者交待檢查過(guò)程，告知機(jī)器的運(yùn)動(dòng)軌跡和可能發(fā)出的聲響，消除緊張心理，以取得患者配合；足內(nèi)旋10°，使患肢呈解剖學(xué)體位，并使用固定器穩(wěn)定下肢，防止患肢移動(dòng)；踝部近心端5~10 cm處扎止血帶，22G密閉式靜脈留置針穿刺足背淺靜脈（足部高度腫脹不易注射者可改用靜脈頭皮針注射）；對(duì)比劑與生理鹽水比例為2：1。

1.2.1.1 對(duì)照組

采集部位從踝關(guān)節(jié)開始向上至下腔平腎靜脈開口位置上方結(jié)束，共需5次注入對(duì)比劑，分5節(jié)段曝光采集。第1節(jié)段踝關(guān)節(jié)至膝下，注射速率1 mL/s，總量10 mL，注射延遲1 s；第2節(jié)段膝下至股骨中下段，速率1 mL/s，總量10 mL，注射延遲0 s；第3節(jié)段股骨中下段至小轉(zhuǎn)子處，注射速率1 mL/s，總量15 mL，X線延遲2 s；第4節(jié)段小轉(zhuǎn)子處至兩側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈處（松開止血帶）速率2 mL/s，總量25 mL，X線延遲3.5 s；第5節(jié)段兩側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈處至下腔靜脈平腎靜脈開口位置上方（松開止血帶），注射速率2 mL/s，總量30 mL，X線延遲5 s。所有節(jié)段采集幀頻均為1幀/s，壓力限值150 psi（實(shí)際32~56 psi）；對(duì)比劑排空較慢滯留靜脈內(nèi)者，每?jī)晒?jié)段采集之間需間隔10 s~4 min，或推注生理鹽水加快對(duì)比劑排空后，透視觀察對(duì)比劑基本排空，再進(jìn)行下一節(jié)段的曝光采集，防止下一節(jié)段造影影像出現(xiàn)偽影。

1.2.1.2 研究組

采集部位從踝關(guān)節(jié)開始向上至下腔平腎靜脈開口位置上方結(jié)束，一次性注入對(duì)比劑的同時(shí)，機(jī)器自動(dòng)自下向上順序完成采集；曝光采集前，將X線左右中心線對(duì)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚緣，并在透視下移動(dòng)C臂觀察踝關(guān)節(jié)至下腔腎靜脈開口位置上方，確定下肢靜脈至下腔靜脈走行均位于投照視野內(nèi)，并且體位合適，興趣區(qū)無(wú)遺漏，C臂機(jī)架重新返回踝關(guān)節(jié)處，作為起始位，選擇足側(cè)至頭側(cè)（F-H）步進(jìn)式DSA程序， 移動(dòng)C臂機(jī)架預(yù)設(shè)曝光部位，連接高壓注射器， 并設(shè)置與DSA曝光聯(lián)動(dòng)， 對(duì)比劑注射速率為2 mL/s（穿刺血管較細(xì)、管壁較薄、脆性較大者可使用1 mL/s），注射延遲0.5 s，總量60 mL，壓力限值200 psi（實(shí)際47~59 psi）；按下曝光手閘C臂機(jī)架按照預(yù)設(shè)部位從起始位開始自動(dòng)連續(xù)分段曝光攝取蒙片，蒙片攝取結(jié)束后，造影機(jī)將從起始位（踝關(guān)節(jié)）開始采集DSA影像，同時(shí)觀察監(jiān)視器上的血流狀態(tài)，并通過(guò)C臂機(jī)架移動(dòng)控制按鈕來(lái)控制步進(jìn)至下一采集節(jié)段， 觀察連續(xù)的動(dòng)態(tài)靜脈血流圖像， 并控制好C臂機(jī)架移動(dòng)時(shí)機(jī)，使之與對(duì)比劑的回心流動(dòng)速度同步，使對(duì)比劑在深靜脈顯示清楚或周圍側(cè)枝靜脈被顯示清楚再啟動(dòng)C臂機(jī)架移動(dòng)控制按鈕，來(lái)步進(jìn)至下一節(jié)段血管進(jìn)行曝光采集，直至下腔靜脈或周圍側(cè)枝顯示即可停止采集，采集完成可以通過(guò)工作站進(jìn)行拼接。

1.2.2 采集影像分析

至少2名副主任醫(yī)師和1名主管技師以上對(duì)血管造影過(guò)程進(jìn)行記錄并對(duì)圖像進(jìn)行盲法閱片分析：① 對(duì)兩組造影者平均檢查時(shí)間（自靜脈穿刺成功開始計(jì)時(shí)）、平均輻射劑量和平均對(duì)比劑用量進(jìn)行比較；② 對(duì)兩組造影的影像質(zhì)量，各節(jié)段靜脈是否充盈飽滿，圖像顯示程度及滿意度， 髂靜脈和下腔靜脈（或側(cè)枝血管顯示情況）顯示清楚率進(jìn)行比較評(píng)價(jià)，當(dāng)醫(yī)師一致同意靜脈造影圖像達(dá)到診斷要求時(shí)，即認(rèn)為其顯示清晰。2組比較應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 18.0進(jìn)行檢驗(yàn)， 以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組下肢靜脈造影對(duì)比，見表2； 兩組下肢靜脈造影診斷結(jié)果對(duì)比，見表3；兩組下肢靜脈造影影像對(duì)照，見圖1。

3 討論

臨床工作中，行下肢靜脈造影最常見的適應(yīng)癥為：①急、慢性下肢腫脹，造影目的是明確有無(wú)深靜脈血栓及血栓部位，有無(wú)合并髂靜脈受壓，血栓有無(wú)累積下腔靜脈及觀察側(cè)枝血管建立情況；② 下肢靜脈曲張，需觀察深靜脈通暢情況和瓣膜功能，是外科或介入治療的術(shù)前檢查。這些就要求DSA能夠清楚準(zhǔn)確地提供全下肢深靜脈乃至下腔靜脈的影像，及側(cè)枝血管的影像和血流動(dòng)態(tài)過(guò)程[3]。

常規(guī)分段造影檢查因受到平板探測(cè)器投照視野的限制[4]，完成全下肢靜脈檢查，必需分別注入5次對(duì)比劑，分5段曝光攝影，造成對(duì)比劑多次重復(fù)通過(guò)遠(yuǎn)端血管，使對(duì)比劑使用總量過(guò)大；同時(shí)常規(guī)分段造影在完成踝關(guān)節(jié)至小轉(zhuǎn)子處，已經(jīng)注入了35 mL對(duì)比劑，倘若需要使髂靜脈段和下腔靜脈段顯示出較佳效果還須分別注入30 mL和50 mL的對(duì)比劑，短時(shí)間內(nèi)對(duì)比劑總量達(dá)到115 mL，為防止造影劑腎病的發(fā)生和不必要的損傷[5]，尤其是老人和腎功能不全患者，對(duì)比劑總量必然受到限制，只能降低髂靜脈段和下腔靜脈段造影的對(duì)比劑使用量，這使部分髂靜脈和下腔靜脈充盈不足，影像淺淡，密度分辨率較低[6]；在每節(jié)段造影完成后，行下一節(jié)段造影前，多需要等待數(shù)十秒，最短10 s，最長(zhǎng)達(dá)4 min，有時(shí)甚至還需要推注生理鹽水加快對(duì)比劑的排空，防止前一次造影滯留在血管內(nèi)或瓣膜處的對(duì)比劑，引起下一次造影的偽影，給診斷帶來(lái)困難，這樣又增加了患者檢查時(shí)間和受感染機(jī)率；不同患者血流速度不一，尤其是主干有血栓或狹窄閉塞的患者，常常對(duì)比劑幾乎無(wú)法上行或上行緩慢，X線延遲不易把握準(zhǔn)確，球管經(jīng)常處于無(wú)價(jià)值的曝光狀態(tài)，需一直等到通過(guò)分支和側(cè)枝血管緩慢充盈，才能捕捉有價(jià)值的影像，增加了球管負(fù)荷，而且患者接受的輻射量也大幅增加。

表2 兩組下肢靜脈造影對(duì)比

表3 兩組下肢靜脈造影診斷結(jié)果對(duì)比

圖1 兩組下肢靜脈造影影像對(duì)照

步進(jìn)技術(shù)又稱BLous Chase 技術(shù)( 遙控對(duì)比劑跟蹤血管攝影技術(shù)) 是一種動(dòng)態(tài)數(shù)字減影血管造影技術(shù)，主要用于觀察大范圍血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及病變情況，適用于四肢的血管檢查[7-9]。步進(jìn)DSA行下肢靜脈造影的優(yōu)勢(shì)在于 ① 完成全下肢靜脈檢查，對(duì)比劑是一次性注入，連續(xù)曝光就能實(shí)時(shí)觀察人體較大范圍的血管情況，注入總量為能清楚顯示下腔靜脈的總量（60 mL）即可，對(duì)比劑自下而上順序通過(guò)各節(jié)段位置（小腿靜脈至髂靜脈）血管，C臂機(jī)架也同步于血流速度自下而上移動(dòng)，設(shè)備連續(xù)分步攝影，小腿靜脈至髂靜脈顯影所需的對(duì)比劑都是利用通過(guò)遠(yuǎn)端到達(dá)下腔靜脈，使下腔靜脈可以清楚顯影所需要的對(duì)比劑，而且一次下腔造影所需的對(duì)比劑總量足以使下肢各段靜脈顯示更清楚，側(cè)枝血管能更快充盈，同時(shí)一次性使用60 mL對(duì)比劑總量較大，能使髂靜脈和下腔靜脈顯示清楚率更高，充盈飽滿，側(cè)枝血管顯示清楚，邊緣銳利，密度分辨率高，甚至可以觀察到腎靜脈開口，為下腔靜脈濾器置入可行性提供初步依據(jù)[10]，對(duì)比劑利用率高，完成全下肢靜脈造影所使用的對(duì)比劑總量較少[11-12]，尤其是老人和腎功能不全患者，避免對(duì)機(jī)體的損傷，降低患者檢查成本；文中研究組全下肢靜脈造影對(duì)比劑平均使用總量較對(duì)照組下降33.33%，而且髂靜脈和下腔靜脈顯示率分別提高了22.44%和67.34%；研究組有7例髂靜脈和下腔靜脈顯示不佳，其中3例因?yàn)閲?yán)重的下肢大隱靜脈曲張，對(duì)比劑經(jīng)交通靜脈大量滯留于擴(kuò)張的血管床內(nèi)，到達(dá)髂靜脈和下腔靜脈的對(duì)比劑總量不足引起；2例經(jīng)導(dǎo)管造影證實(shí)為髂靜脈和下腔靜脈存在大量廣泛的新鮮血栓，側(cè)枝血管代償較少，血流回心受阻引起；1例因?yàn)樽惚炒┐天o脈管腔較細(xì)，管壁較薄，脆性較大，在對(duì)比劑注入過(guò)程中血管破裂，提前終止對(duì)比劑的注入；1例因設(shè)備未定期進(jìn)行穩(wěn)定性的調(diào)整，C臂機(jī)架在步進(jìn)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中振動(dòng)較大，形成設(shè)備性運(yùn)動(dòng)偽影；② 步進(jìn)造影是在對(duì)比劑未注入血管前，先攝取各節(jié)段興趣區(qū)的蒙片，每節(jié)段的蒙片都不會(huì)受到對(duì)比劑未排空和滯留影響，所以每?jī)晒?jié)段造影之間無(wú)須等待對(duì)比劑排空時(shí)間，更不需要推注生理鹽水促進(jìn)排空，減少了檢查時(shí)間，而且避免了近端血管顯示因遠(yuǎn)端血管造影時(shí)對(duì)比劑殘留引起的偽影；文中研究組全下肢靜脈造影平均檢查時(shí)間較對(duì)照組下降了65.45%，未出現(xiàn)對(duì)比劑殘留引起的偽影；③ 輻射劑量由曝光次數(shù)、單位劑量和曝光時(shí)間累積而決定的[13-14]。下肢步進(jìn)DSA對(duì)比劑是順序從踝部到下腔，平板探測(cè)器是跟隨血流順序采集的，一次性獲得連續(xù)的圖像，與常規(guī)DSA多次分段造影須等待充盈到部分充盈再到完全充盈，且X線延遲不可能做到完全準(zhǔn)確，在相同節(jié)段的單位曝光次數(shù)明顯增加，存在無(wú)效采集曝光現(xiàn)象等因素相比，減少了等待對(duì)比劑到達(dá)興趣區(qū)的時(shí)間和延遲環(huán)節(jié)，避免了不必要的曝光，使曝光的次數(shù)與單位時(shí)間減少 ，降低患者接受的輻射量和X線管的負(fù)荷[15]；文中研究組下肢靜脈造影平均輻射劑量較對(duì)照組下降54.91%。

兩種采集方式相比：① 步進(jìn)DSA對(duì)設(shè)備要求較高，需具備實(shí)時(shí)步進(jìn)DSA功能模塊，設(shè)備成本投入較大；② 對(duì)未定期進(jìn)行設(shè)備穩(wěn)定性調(diào)試的造影機(jī)，在C臂機(jī)架步進(jìn)運(yùn)行過(guò)程中，機(jī)架常會(huì)出現(xiàn)明顯的震動(dòng)，引起設(shè)備性移動(dòng)偽影，而分段DSA機(jī)架不需機(jī)架連續(xù)運(yùn)動(dòng)，可稍等待機(jī)架平穩(wěn)后再行曝光減影，不會(huì)引起設(shè)備性移動(dòng)偽影，因此對(duì)設(shè)備機(jī)架不穩(wěn)定者易采用常規(guī)分段DSA；③ 部分患者足部嚴(yán)重腫脹，被穿刺靜脈管腔小，管壁薄，脆性大，為防止血管破裂，或破裂后形成較大血腫，需降低對(duì)比劑注入的速率和總量，因此不宜行步進(jìn)DSA，宜選用常規(guī)分段DSA；④ 對(duì)部分下肢處于強(qiáng)迫體位的患者，如骨折、骨骼嚴(yán)重畸形等，步進(jìn)DSA時(shí)，小腿靜脈至下腔靜脈路徑不能全程都處于投照視野內(nèi)，因此不能采用步進(jìn)DSA，需選用常規(guī)分段DSA，分段調(diào)整投照位置進(jìn)行造影采集。

綜上所述，下肢靜脈步進(jìn)DSA造影在髂靜脈和下腔靜脈的顯示、造影劑的用量、檢查時(shí)間、操作可控性、X線輻射劑量等方面較傳統(tǒng)分段DSA有明顯的優(yōu)勢(shì)，而且圖像整體直觀，可作為下肢靜脈造影的首選采集方式，必要時(shí)可行分段DSA作為補(bǔ)充。

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Advantages of Stepping Digital Subtraction Angiography of Lower Limb Vein

XU Shao-rui, SU Hao-bo,LOU Wen-sheng, XIANG Yu-mei
Department of Interventional Radiology,Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006,China

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2012-04-03

2012-04-19

本文作者：許少睿，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入科主管技師，從事介入放射技術(shù)工作20年。

作者郵箱: xu.shaorui@163.com

Abstract: Objective To Explore the advantages of lower extremity venous stepping DSA compared with conventional segmented DSA. Methods 98 cases of the lower extremity venography were randomly divided into two groups, 49 cases of research group received stepping DSA, 49 cases of control group received conventional segmentation DSA. The image quality, average amount of contrast agent, mean radiation dose and the average examination time were compared between the two groups. Results Compared with the control group, the contrast agents dosage of the research group decreased by 33.33%, and the clearly display ratio of iliac vein and inferior vena cava in the research group increased by 22.44% and 67.34%,retrospectively, average radiation dosage decreased by 54.91%, the average examination time decreased by 65.45%. No artifact caused by contrast agent retention was found in the research group. Conclusion Compared with conventional segmented DSA, stepping DSA of lower limb vein has advantages in the average contrast agent dosage, the average examination time, mean radiation dose and displays in the iliac veins and inferior vena cava.

Key words: lower limb vein; stepping; digital subtraction angiography