王進東 李曉東* 李鳳偉 張海生 周雪冰 李 為 閆宏嶺

（河北省唐山市婦幼保健院耳鼻咽喉科，河北 唐山 063000）

扁桃體切除已有上千年歷史，到20世紀70年代后扁桃體剝離全套式和擠切式扁桃體切除術(shù)風靡于全球，是近代最流行的手術(shù)方式。20世紀90年代后陸續(xù)出現(xiàn)了扁桃體微波熱凝切除術(shù)，低溫等離子射頻切除術(shù)，扁桃體部分切除術(shù)和扁桃體次全切除術(shù)，取得了一定的臨床效果打報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2000年1月至2010年4月共行扁桃體切除術(shù)900例，因術(shù)式不同年齡跨越較大，1.5～55歲。剝離全套式扁桃體切除術(shù)120例，年齡6～55歲。擠切式扁桃體切除術(shù)100例，年齡5～18歲。微波熱凝式扁桃體切除術(shù)80例，年齡4～45歲。扁桃體部分切除術(shù)300例，4～34歲。扁桃體次全切除300例，1.5～16歲。低溫等離子射頻切除術(shù)（外院）。

1.2 方法

剝離圈套式扁桃體切除術(shù)120例，局麻切除39例為慢性扁桃體炎患者，全麻下81例為扁挑體肥大腺樣體肥大患者，手術(shù)在鼻內(nèi)鏡直視下應用鼻竇切削動力系統(tǒng)切除腺樣體，止血。按實用手術(shù)學耳鼻咽喉科分冊手術(shù)方法[1]。切開扁桃體移行黏膜分離暴露扁桃體分上極，分離扁桃體被膜至下極用全套器套除扁桃體，徹底止血，舌腭弓咽腭弓保存完整。出血量50～500mL，平均275mL?？焖贁D切式扁桃體切除術(shù)100例均局麻和表麻下進行手術(shù)，按實用手術(shù)學耳鼻咽喉科分冊手術(shù)方法。用扁桃體擠切刀以套、提、轉(zhuǎn)、擠、切、扭、拉等手術(shù)部驟，迅速完成扁桃體切除手術(shù)。徹底止血。出血量50-500mL，平均275mL。微波熱凝扁桃體部分切除術(shù)80例，4～15歲44例為扁挑體肥大腺樣體肥大患者在全麻下手術(shù)，16～44歲的36例為慢性扁桃體炎患者在局麻下切除，手術(shù)自扁桃體上隱窩向下極縱行切開，注意不要太深以防損傷頸部血管引起大出血，應用微波刀頭熱凝處理切開的扁桃體組織，使之變白、無菌性壞死、脫落達到切除目的。扁桃體部分切除術(shù)300例診斷標準參照張亞梅的診治標準[2]∶扁挑體肥大腺樣體肥大患兒，在全麻下進行手術(shù)，應用上海晶杰鼻竇切削動力系統(tǒng)切除腺樣體后，逐漸切除大部分扁桃體組織，開放上癮窩，生理鹽水棉棒止血或縫合止血。出血量10～100mL，平均55mL。扁桃體次全切除300例扁挑體肥大腺樣體肥大患兒，年齡1.5～16歲，在全麻下進行手術(shù)與部分切除術(shù)基本相同，扁桃體腺體保留較少上隱窩開放充分，不損傷扁桃體被膜及扁桃體周圍間隙[3]。

圖1 扁桃體部分切除術(shù)后3年

圖2 扁桃體次全切除術(shù)后10年

圖3 扁桃體全部切除術(shù)后 3年

圖4 扁桃體全部切除術(shù)后 6年

圖5 扁桃體全部切除術(shù)后 10年

2 結(jié) 果

2.1 全部患者隨訪6個月～10年，剝離全套式扁桃體切除術(shù)120例，一次性切除無殘體。快速擠切式扁桃體切除術(shù)殘體11例，一次性切除為89%，仍有發(fā)熱者9例經(jīng)微波處理殘體后痊愈，隨防觀察患者咽部結(jié)構(gòu)破壞瘢痕組織形成，部分患者舌扁桃體增生，出現(xiàn)咽干、咳嗽、打鼾、異物感等不適感覺。

2.2 微波熱凝扁桃體切除術(shù)80例仍有5例扁桃體在次增生一次性手術(shù)93%，考慮為微波熱凝對扁桃體處理不到位，而再次手術(shù)。

2.3 扁桃體部分切除術(shù)300例中有6例一側(cè)扁桃體再次增生，一次性治愈率98%，但小于術(shù)前未再處理，其原因可能扁桃體保留過多引起。扁桃體次全切除術(shù)300例未發(fā)生增生現(xiàn)象，部分切除和次全切除共有6例術(shù)后再次扁桃體發(fā)炎，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，無反復發(fā)作現(xiàn)象，一次性治愈率99%。同時保留扁桃體于舌腭弓咽腭弓以內(nèi)[4]，同時保留扁桃體被膜及間隙不被損傷，術(shù)后反應輕微。療效見表1。

表1 多種扁桃體切除術(shù)結(jié)果

3 討 論

3.1 剝離全套式扁桃體切除和快速擠切式扁桃體切除術(shù)，均為扁桃體切全部除術(shù)，因扁桃體及被膜切除，扁桃體周圍間隙破壞，暴露了咽部肌肉，白膜較厚，疼痛劇烈，進食晚24～48h不等。術(shù)后隨訪觀察，咽結(jié)構(gòu)破壞，瘢痕形成，見圖～圖5，易引起咽干、咳嗽、異物感，有的舌扁桃體增生，打鼾等不適感覺。

3.2 剝離全套式扁桃體切除和快速擠切式扁桃體切除術(shù)出血較多50～500mL不等，扁桃體部分切除術(shù)和次全切除術(shù)出血較少10～100mL不等，經(jīng)t檢驗有明顯差異，（t=3.11，P＞0.005）。

3.3 微波熱凝扁桃體切除術(shù)屬于高溫下處理扁桃體組織，術(shù)中結(jié)構(gòu)欠清晰，白膜厚，疼痛劇烈，脫模時間長，10～20d不等，目前我院已廢除此手術(shù)方法。

3.4 低等離子射頻扁桃體切除術(shù)（外院）[5]，屬于低溫40～80℃狀態(tài)下處理扁桃體，無出血，價格昂貴。

3.5 扁桃體部分切除和次全切除術(shù)，均屬于保留扁桃體部分組織，病理證實保留的扁桃體組織仍然參與全身免疫反應[6]，扁桃體被膜及扁桃體周圍間隙不損傷，因術(shù)中不暴露咽部肌肉，白膜薄，疼痛較輕，進食早6h可進半流食。術(shù)后觀察咽部正常解剖形態(tài)，無瘢痕，見1-2圖，克服了扁桃體全部切除給全身帶來的傷害。扁桃體部分切除，標志著人們對扁桃體臨床免疫學認識的逐步深化，扁桃體切除的適應證和術(shù)式也更趨合理化，特別對兒童期扁桃體肥大.腺樣體肥大切除術(shù)式的選擇應持慎重態(tài)度[7]。隨著免疫學的進展，對扁桃體的免疫功能倍受重視，在幼兒時期十分活躍，起著比成人期更重要的防御作用。扁桃體在生長期切除，可能損害以后鼻咽部免疫反應和抵抗呼吸道感染的全面免疫。因此，幼兒時期的扁桃體切除要充分考慮扁桃體的免疫功能[8]。扁桃體部分切除對2～5歲兒童免疫功能最活躍時期更有臨床意義[10]。給扁桃體切除提供了一個很好的手術(shù)方法，值得推廣。

[1] 沈魁，李正.實用手術(shù)學耳鼻咽喉科分冊[M].遼寧：遼寧人民出版社出版，1974：134-139.

[2] 張亞梅.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷[J].中國耳鼻喉頭頸外科，2005，12(1)：5-6.

[3] 李曉東，李為，李鳳偉，等.兒童單純扁桃體肥大部分切除術(shù)與全部切除術(shù)的對比研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14(12)：725-726.

[4] 鄧滿喜，羅建海，唐華民，等.兒童扁桃體部分切除術(shù)46例臨床小結(jié)[J].西部醫(yī)學，2003，1(3)：225-226.

[5] 陳仕虎，蒲曉兵，周蔚，等.低溫等離子扁桃體減容術(shù)99例臨床療效觀察[J].華西醫(yī)學，2004，19(4)：549.

[6] 殷明德.小兒扁桃體和腺樣體切除術(shù)適應癥的免疫學基礎[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科，2010，24(9)：385-391.

[7] 殷明德.扁桃體和腺樣體切除術(shù)適應證的免疫學基礎[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1980，15(1)：59-61.

[8] KOLTAI Peter J. ，SOLARES C. Arturo ，KOEMPEL Jeffery A.et al. Intracapsular tonsillar reduction (partial tonsillectomy)：Reviving a historical procedure for obstructive sleep disordered breathing in children[J]. Otolaryngology and head and neck surgery，2003，129(5)：532-538.