張新莉 剛麗 寇露鑫

連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌流治療重癥急性胰腺炎的臨床分析

張新莉 剛麗 寇露鑫

目的觀察連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌流治療重癥急性胰腺炎(SAP)的臨床療效及對血漿炎癥介質(zhì)水平的影響。方法將72例SAP患者分為對照組24例、血濾組24例、聯(lián)合組(血濾聯(lián)合血液灌流)24例。觀察治療后48 h各組間治療前后生化指標(biāo)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)的變化。結(jié)果血濾組生化指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于對照組，聯(lián)合組生化指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于對照組及血濾組，且TNF-α表達(dá)較對照組及血濾組降低。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在連續(xù)性血液濾過的基礎(chǔ)上加用血液灌流能有效清除炎癥因子，更好的改善SAP引起的肺、肝、腎功能障礙，有效救治臨床并發(fā)癥。

連續(xù)血液濾過;血液灌流;重癥急性胰腺炎;腫瘤壞死因子

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較治療前各組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。各組治療前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療后血濾組與對照組比較有明顯差異(P＜0.05)，聯(lián)合組較對照組及血濾組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 各組治療前后血漿TNF-α比較治療前各組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。各組治療前后組內(nèi)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療后血濾組較對照組降低(P＜0.05)，聯(lián)合組較對照組及血濾組均明顯降低(P＜0.01)。詳見表2。

表1 各組治療前各項(xiàng)生化指標(biāo)比較(x±s)

表2 各組治療前后血漿TNF-α(ng/L)水平變化比較±s)

表2 各組治療前后血漿TNF-α(ng/L)水平變化比較±s)

注:1、各組治療前后組內(nèi)比較:▲P＜0.01;2、血濾組與對照組比較:※P＜0.05，聯(lián)合組與對照組及血濾組比較:◆P＜0.01

組別例數(shù)治療前治療后對照組24502.3±12.7398.7±10.2▲血濾組24505.1±11.6301.2±9.3▲※聯(lián)合組24504.7±11.9226.5±8.6▲◆

3 討論

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種伴有明顯全身炎癥反應(yīng)綜合征的嚴(yán)重急腹癥，急性期間大量炎性介質(zhì)釋放，炎癥細(xì)胞激活釋放大量細(xì)胞因子，由此產(chǎn)生的細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)是重癥胰腺炎病情加重的重要原因［1］。

目前血液凈化從單一器官替代變?yōu)槎嗥鞴僦С?，因而血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用范圍已擴(kuò)展到非腎臟病領(lǐng)域，成為各種危重病救治中多器官支持療法的一項(xiàng)重要手段［2］。持續(xù)血液濾過在阻斷過度炎癥反應(yīng)方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢，因此近年來被應(yīng)用于SAP的治療中。已有不少臨床研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)血液濾過可以減少急性重癥胰腺炎相關(guān)性肺損傷與肺水腫的嚴(yán)重性，改善全身血液動力學(xué)，減少血漿細(xì)胞因子的濃度，從而使動脈氧合作用和肺功能得到改善［3］。同時持續(xù)血濾治療后血BUN、Cr明顯降低，血漿TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等水平顯著下降，從而阻斷SIRS，清除內(nèi)毒素，改善氧合和組織氧代謝，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［4，5］。本組資料也顯示在各項(xiàng)生化指標(biāo)改善及清除血漿TNF-α方面血濾組較對照組有明顯差異。

然而血液濾過主要通過對流方式來清除中小分子量的溶質(zhì)、炎癥介質(zhì)及毒素。而對脂溶性高，蛋白結(jié)合力強(qiáng)大的大中分子炎癥介質(zhì)及毒素清除作用差。HA330型血液灌流器采用合成多孔樹脂作為吸附劑，主要針對分子量在5000至數(shù)萬道爾頓物質(zhì)，且吸附容量大，吸附速度快，能吸附TNF-α、IL-1等大中分子炎癥介質(zhì)及毒素，且能吸附ALT、AST、AMS等物質(zhì)［6］，可以彌補(bǔ)持續(xù)血液濾過的不足，使兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，有效清除過多炎癥細(xì)胞因子和阻斷細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)。本文資料顯示，采取血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液濾過治療方式較對照組及血濾組在各項(xiàng)生化指標(biāo)改善及清除血漿TNF-α方面有顯著性差異。綜上所述，通過對照研究發(fā)現(xiàn)，血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液濾過是一種有效的治療SAP方法，可以明顯提高患者綜合治療的效果，值得臨床推廣。

［1］魯潤鵬，韓志鵬.急性重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展．國際醫(yī)學(xué)衛(wèi)生導(dǎo)報，2009，15(7):119．

［2］季大璽，龔德華.連續(xù)性血液凈化在非腎臟病患者中的應(yīng)用．腎臟病透析與腎移植雜志，2004，13(5):453-454．

［3］Yan XW，Li WQ，Wang H，et al.Effects of high-volume continuous hemofiltratoin on experimentai pancreatitis associated lung injury in pigs．Int J Artif organs，2006，29:293-302．

［4］Jiang HI，Xue WJ，Li DQ，et al.Influence of continuous ven-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis．World Gastroenterol，2005，11:4815-4821．

［5］李方，肖宏，曾鈞發(fā)，等.早期空腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合高容量血液濾過治療重癥急性胰腺炎．中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(9):13-14．

［6］黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2008: 8(1)1564-1633．

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見的急危重癥，病情兇險，病死率高。SAP時機(jī)體大量炎癥介質(zhì)的釋放可導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)，最后造成多臟器衰竭而死亡。近年來，因血液凈化技術(shù)在維持水、電解質(zhì)平衡，支持器官功能及對炎性介質(zhì)的清除方面有著良好的效果，故已成為治療SAP的新方法。我們主要觀察連續(xù)性血液濾過及聯(lián)合血液灌流對SAP患者各項(xiàng)生化指標(biāo)及炎性介質(zhì)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料72例重癥急性胰腺炎患者為2009年1月至2012年1月入住我院EICU病房的住院患者，SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn):參考由劉大為主編的《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)》的第1版。72例患者分為對照組24例、血濾組24例、聯(lián)合組(血液濾過聯(lián)合血液灌流)24例。對照組患者均因各種原因拒絕行連續(xù)性血液凈化治療。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量和APACHE II評分(病情)等基本情況之間比較其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

116011大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科

1.2 治療方法所有患者入科后均給予內(nèi)科常規(guī)治療及對癥治療，包括重癥監(jiān)護(hù)、禁食水、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素、抗生素及大黃湯灌腸治療。急性呼吸窘迫綜合征患者早期行呼吸機(jī)輔助通氣治療。血濾組及聯(lián)合組患者均采用右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路，全部行24 h床邊連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療，應(yīng)用德國生產(chǎn)的AQUARIUS自動液體平衡監(jiān)測器(CRRT血液濾過機(jī))，美國生產(chǎn)的百特HF1200血濾器，采用碳酸氫鹽置換液，采用前稀釋法補(bǔ)充置換液，置換液流速為3000 ml/ h，血流量150～170 ml/min，血路采用肝素抗凝，有出血傾向者使用低分子肝素抗凝，有嚴(yán)重出血傾向或活動性出血者用無肝素法，間斷用生理鹽水沖洗管路和濾器。聯(lián)合組應(yīng)用珠海麗珠醫(yī)用有限公司生產(chǎn)的一次性HA330型樹脂灌流器，串聯(lián)于血液濾過器之前，灌流治療每次2 h，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)分別測定治療前及治療48 h后各組的血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、血動脈氧分壓。于上述相應(yīng)時點(diǎn)抽取動脈血做動脈血?dú)夥治觯⒘羧? ml動脈血用EDTA抗凝，高速離心取上清液，置-20℃冰箱保存待測;使用ELISA法測定血清TNF-α，以ng/L為單位表示血清含量，試劑盒購自深圳晶美生物制品有限公司，操作按說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 13.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。