劉 松，李 榮，蔡尚郎，王茂敬，王寶魁

心房顫動（房顫）是臨床上最常見且治療最為困難的嚴重心律失常，60歲以上老年人其發(fā)生率達1%，并隨年齡增長而增加。房顫可引發(fā)眾多心血管疾病，如心絞痛、心動過速性心肌病、心力衰竭等，增加血流動力學異常，加速病情進展，并可增加血栓栓塞的發(fā)生率，甚者發(fā)生腦卒中危及患者生命，所以轉(zhuǎn)復為竇性心律對房顫患者來說首當其沖。經(jīng)導管射頻消融（circumferential ablation of pulmonary vein，CAPV）是目前治療心房顫動最核心也是最有前景的治療方法之一。CAPV是目前臨床應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，其對陣發(fā)性房顫的成功率可達80%，對持續(xù)性房顫的成功率則僅有45%左右［1，2］。近年來，如何進一步提高CAPV的成功率成為心血管專家討論及研究的熱點。除了改進消融徑線、探索新的消融術(shù)以外，有學者認為術(shù)后一段時間內(nèi)服用抗心律失常藥物，可以減少房顫的復發(fā)，維持竇性心律［3－5］。本研究旨在通過隨機對照的臨床試驗探討比索洛爾對CAPV術(shù)后復發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年2月—2010年7月入住我院心內(nèi)科并同意行CAPV術(shù)的房顫患者64例，男48例，女16例；年齡29歲～72歲（54.1歲±16.7歲）。排除標準：房室傳導阻滯或雙側(cè)分支傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、支氣管哮喘、心功能Ⅱ級以下、心源性休克、代謝性酸中毒、外周動脈阻塞性疾病、雷諾氏綜合征及對比索洛爾過敏者。

1.2 方法

1.2.1 分組及用藥方法 術(shù)前將所有入選患者隨機分為A、B兩組。A組32例，術(shù)后不用比索洛爾。B組32例，術(shù)后服用比索洛爾2.5mg～10mg，每日1次，控制心室率在55次／min～80次／min，共3個月。術(shù)后復發(fā)的定義遵循國際學術(shù)團體關(guān)于房顫經(jīng)導管消融治療專家共識的建議［6］。術(shù)后3個月設(shè)為空白期，空白期內(nèi)發(fā)生的房顫、心房撲動（房撲）、房性心動過速（房速）如果持續(xù)30s以上，則認定為早期復發(fā)，不計算在總復發(fā)率內(nèi)，繼續(xù)觀察。術(shù)后4個月～12個月內(nèi)出現(xiàn)的房顫、房撲、房速，若持續(xù)30s以上，認定為遠期復發(fā)，術(shù)后12個月以后發(fā)生的上述情況定義為更遠期復發(fā)。

1.2.2 左心房前后直徑（LAD）測量 所有患者均分別于術(shù)前、術(shù)后3個月行超聲心動圖，測量LAD。

1.2.3 手術(shù)方法 經(jīng)股靜脈途徑行房間隔穿刺，成功后經(jīng)Swartz鞘管推注普通肝素5 000U，以后每小時追加1 000U，再經(jīng)鞘管置入Carto專用標測消融導管（NAVI－Star，Biosenes Webster）于肺靜脈和左心房多處取點，對左心房和肺靜脈進行三維立體重構(gòu)。消融徑線距離肺靜脈口5mm以上，然后行左心房頂部線性消融及二尖瓣峽部消融。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者在年齡、性別、房顫病史、血壓、房顫類型、冠心病和高血壓病等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2.4 隨訪 所有患者均于術(shù)后隨訪，在患者自覺心悸、胸悶或自覺脈搏不齊時及時到當?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖或動態(tài)心電圖，觀察有無房顫或其他心律失常發(fā)作。為了盡量檢出無癥狀性房顫，患者術(shù)后不論有無癥狀，必須每月檢查一次動態(tài)心電圖。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月LAD比較 與術(shù)前比較，A組術(shù)后3個月LAD，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但B組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A、B兩組患者術(shù)后3個月LAD比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月LAD比較（±s） mm

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月LAD比較（±s） mm

組別 n 術(shù)前 術(shù)后A組32 35.4±6.1 34.0±7.9 B組 32 36.3±7.2 28.4±7.51）2）與同組治療前比較，1）P＜0.05；與A組術(shù)后比較，2）P＜0.05

2.3 手術(shù)及隨訪情況 所有患者CAPV術(shù)均順利完成，術(shù)中均形成完整的消融徑線。手術(shù)時間2.9h～3.2h（3.2h±0.4 h），X線曝光時間37min～96min（64min±23min）。術(shù)中及術(shù)后均無心房－食管瘺、心包填塞、血栓栓塞等主要并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后均接受隨訪，隨訪時間A組為13個月～22個月（15個月±7個月），B組為14個月～25個月（18個月±9個月），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者應(yīng)用的其他藥物有阿司匹林、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者早期、遠期、更遠期復發(fā)率比較 兩組患者早期復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者遠期及更遠期復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者CAPV術(shù)后復發(fā)率的比較 例（%）

3 討 論

心房顫動發(fā)病率高、危害性大，癥狀發(fā)作不僅影響患者生活質(zhì)量，且其嚴重并發(fā)癥腦卒中可危及生命，故盡快將房顫轉(zhuǎn)復為竇律，對患者的生活質(zhì)量及生命安全有重要意義。房顫的發(fā)生和維持機制非常復雜，既有肺靜脈等部位異位興奮灶的觸發(fā)作用，也有心房基質(zhì)（即心房結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)）的參與，CAPV術(shù)雖然隔離了肺靜脈，一定程度上改良了心房基質(zhì)，卻不能完全消除心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)。如果采取一定的手段維持竇性心律，則可以促進心房產(chǎn)生逆向重構(gòu)［7］，使竇律維持更加容易，即所謂的“竇律引發(fā)竇律”［8］。

長期以來，房顫的藥物治療效果欠佳，且長期服藥會增加藥物的致心律失常作用。近年來，經(jīng)導管射頻消融術(shù)迅猛發(fā)展，其治療房顫成功率高、發(fā)展?jié)摿Υ螅型蔀楦畏款澴钣邪l(fā)展前景的技術(shù)。雖然此法治療房顫成功率高，但其復發(fā)率亦高。Oral等［9］隨訪觀察了110例行節(jié)段性肺靜脈電隔離的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期復發(fā)率約35%，且此種復發(fā)與患者術(shù)前的房顫類型無關(guān)，在陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者間差異無統(tǒng)計學意義。

目前，術(shù)后使用抗心律失常藥物對房顫復發(fā)的總體影響還沒有完全定論。理論上，術(shù)后一定時期內(nèi)使用抗心律失常藥物，盡量維持竇律，使心房肌不應(yīng)期延長，心房肌電傳導離散度縮小，心房內(nèi)折返不易形成，促進心房“良性”再重構(gòu)，可減少CAPV術(shù)后房顫的復發(fā)，使竇律得以維持［10，11］，從而提高房顫治療的成功率。動物實驗證實，房顫轉(zhuǎn)復為竇律后2個月～4個月，超微結(jié)構(gòu)就會出現(xiàn)明顯恢復［12］。故建議術(shù)后3個月內(nèi)常規(guī)使用抗心律失常藥物維持竇律，減少早期復發(fā)。

β受體阻滯劑競爭性與受體結(jié)合，能夠逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的激活或過度興奮，減少Na＋、Ca2＋內(nèi)流及K＋外流，減慢心室率，減輕心肌張力，從而降低心肌氧耗及改善心肌順應(yīng)性達到逆轉(zhuǎn)房室重構(gòu)的效果。

一些研究報道房顫早期復發(fā)的危險因素包括增大的左房（＞40mm）、多房顫病灶的存在、射頻消融前的房顫病程［13］。另有研究表明LAD可作為房顫導管射頻消融術(shù)預后的預測指標［14－16］。在臨床工作中常用LAD來表示左房的大小。本研究中，A組患者LAD術(shù)前與術(shù)后3個月差異無統(tǒng)計學意義，B組患者術(shù)前較術(shù)后3個月LAD差異有統(tǒng)計學意義，說明B組患者術(shù)后LAD較術(shù)前明顯減小。單因素分析也證實LAD是房顫導管射頻術(shù)后復發(fā)的獨立預測因子。

本試驗中，房顫患者經(jīng)導管射頻消融術(shù)后服用比索洛爾，其心律失常的早期復發(fā)率顯著低于單純消融組，證實了比索洛爾治療是減少房顫消融術(shù)后早期復發(fā)的有效手段。在本研究中，隨訪至術(shù)后12個月時，兩組的復發(fā)率差異已無統(tǒng)計學意義。進一步分析，術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)用比索洛爾對遠期、更遠期復發(fā)率和總復發(fā)率無顯著影響。理論上，術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇律，可利于心房逆向重構(gòu)。但本實驗數(shù)據(jù)未能證實這點，其原因可能是：使用比索洛爾的時間較短，人類心房逆向重構(gòu)需要更長時間才能有效；復發(fā)機制不完全與心房基質(zhì)有關(guān)，研究證實，術(shù)后心律失常遠期復發(fā)的主要原因是肺靜脈、心房電連接的恢復［17］，而更遠期復發(fā)的主要原因是肺靜脈以外，尤其是右心房存在房顫的驅(qū)動病灶，短期的抗心律失常藥物治療無法解決上述原因；抗心律失常藥物本身存在致心律失常作用，抵消了其對心房重構(gòu)的抑制作用?？偠灾?，術(shù)后短期應(yīng)用比索洛爾能顯著降低心律失常的早期復發(fā)率。

本實驗樣本量較少、患者術(shù)后服藥時間較短為不足之處，比索洛爾對房顫患者消融術(shù)后遠期、更遠期及總體復發(fā)率的影響，仍有待大樣本及更長服藥時間的進一步研究。

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