馮作強

山東省兗州市兗礦集團興隆莊煤礦醫(yī)院外科，山東兗州 272102

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，多為高能量損傷，骨折端粉碎嚴(yán)重，常伴有較嚴(yán)重的軟組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥多，一直是骨科臨床治療的難題。而Pilon骨折的治療方法沒有定論，常用的治療為解剖鋼板內(nèi)固定和有限內(nèi)固定加外固定支架治療，關(guān)于這兩種方法的爭論由來已久，為研究這兩種方法對于Pilon骨折的治療療效，2001年3月～2011年10月，筆者采用解剖鋼板內(nèi)固定和有限內(nèi)固定加外固定支架治療Pilon骨折48例并進行了嚴(yán)格的隨訪對比觀察，分析兩者臨床療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例Pilon骨折患者，男29例，女19例；年齡21～68歲，平均38.6歲。受傷原因：交通傷34例，高處墜落傷14例；其中，開放性骨折9例。按照Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型25例，Ⅲ型10例。本組隨訪5～46個月，平均16個月。對48例Pilon骨折患者應(yīng)用不同固定方法進行治療，并根據(jù)治療方法的不同，分成解剖鋼板內(nèi)固定組23例（A組）和有限內(nèi)固定加外固定支架治療組25例（B組），對所有患者進行隨訪分析，并進行對比研究。兩組患者在年齡、性別、受傷原因及分型等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉。開放性骨折行急診手術(shù)；閉合性骨折均延期手術(shù)，抬高患肢，待一周后軟組織腫脹減退后再行手術(shù)。

1.2.1 解剖鋼板內(nèi)固定組 （A組）先以腓骨后外側(cè)切口顯露腓骨骨折，復(fù)位滿意后用重建鋼板固定，再作小腿前內(nèi)側(cè)切口顯露脛骨遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)，解剖復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面后，將解剖鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)，骨缺損取髂骨植骨。

1.2.2 有限內(nèi)固定加外固定支架組 （B組）先行腓骨后外側(cè)切口對腓骨復(fù)位固定。再取小腿下段前內(nèi)側(cè)切口約5 cm，顯露骨折端，術(shù)中盡量不剝離或定少剝離骨膜，在C形臂X線機透視下撬撥復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，將較大的碎骨塊復(fù)位，用螺釘或克氏針固定，骨缺損取髂骨植骨。本組采用改良的Bastiani式“T”型支架，在脛骨和跟骨、距骨予以跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后切口感染，皮膚壞死，骨不連及骨折愈合時間，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。選用χ2檢驗的統(tǒng)計學(xué)方法以及t檢驗的方法對兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥及療效上進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組8例發(fā)生切口感染，予以引流和清創(chuàng)后6例愈合，2例將內(nèi)固定鋼板取出，改行外固定架固定后愈合；6例皮膚壞死，行清創(chuàng)、皮瓣移植術(shù)閉合傷口；4例骨折不愈合者行內(nèi)固定物取出，植骨、外固定架固定后骨折愈合。B組有1例發(fā)生切口感染，皮膚壞死1例。兩組在切口感染、皮膚壞死、骨不連及骨折愈合時間上比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥及骨折平均愈合時間在兩組間的比較

關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評價標(biāo)準(zhǔn)按Mazur JM等[1]制訂的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分標(biāo)準(zhǔn)進行評估。A組23例，優(yōu)良10例，可9例，差4例，優(yōu)良率為43.48%；B組25例，優(yōu)良18例，可5例，差2例，優(yōu)良率為72.00%。外固定支架組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

Pilon骨折的治療歷來爭議較多，焦點在于對脛骨骨折的固定方式和手術(shù)時間的選擇。Pilon骨折約占脛骨骨折的3%～10%，多為高能量損傷，合并軟組織損傷嚴(yán)重，脛骨關(guān)節(jié)面粉碎，常伴有不同程度的骨缺損，尤其Ruedi-AllgowerⅢ型，脛骨遠(yuǎn)端骨折塊嚴(yán)重粉碎和移位，臨床治療起來比較困難。Wartson JT等[2]將治療目標(biāo)歸納為3P，即保護（preserve）骨與軟組織活力、進行（perform）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供（provide）滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定。在選擇手術(shù)方法時需要尋求骨折穩(wěn)定和軟組織完整之間的平衡，對于Pilon骨折嚴(yán)重者，置入內(nèi)固定鋼板時需要進一步剝離軟組織，會使局部血液循環(huán)進一步受損，且內(nèi)固定鋼板占據(jù)一定的軟組織空間，術(shù)后切口常不能縫合，勉強縫合易發(fā)生皮膚壞死、內(nèi)固定物外露、切口感染、愈合困難，最終導(dǎo)致深部感染的發(fā)生[3]。外固定支架則有一定的固定強度，給骨折提供一個良好的愈合環(huán)境[4]。

傳統(tǒng)的內(nèi)固定因鋼板體積較大，置入后不易關(guān)閉傷口，皮膚壞死的危險性較大。尤其是對某些開放性骨折，如嚴(yán)重粉碎性骨折不能使用鋼板者，或波及到干骺端及骨干需較長鋼板固定而易造成軟組織廣泛剝離者，應(yīng)用外固定架固定具有明顯的優(yōu)勢。對于Pilon骨折，如果只用外固定架固定，骨折端常留下一個極不穩(wěn)定的界面，這樣就增加了骨不愈合、斷釘?shù)炔l(fā)癥的危險。近年來，有些學(xué)者建議對有明顯移位的骨折實施切開復(fù)位而后外固定的方法。有限的切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定這種方法是近5年來十分流行的治療手段，特別是對于Ⅲ型Pilon骨折的治療。有限的內(nèi)固定是指采用小切口的方法對腓骨進行復(fù)位和內(nèi)固定，并在直視下對脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面進行復(fù)位，而干骺端的復(fù)位與固定則依靠各種外固定器械，如經(jīng)關(guān)節(jié)外固定器等。這樣可減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，同時，對腓骨進行內(nèi)固定以及直視下的關(guān)節(jié)面復(fù)位均有助于肢體長度的恢復(fù)和提高關(guān)節(jié)面復(fù)位的效果。有報道稱，應(yīng)用這種方法治療Ⅱ、Ⅲ型的Pilon骨折，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者認(rèn)為，治療Pilon骨折應(yīng)考慮如何最大限度保護軟組織，減少術(shù)中對軟組織的剝離損傷，同時，爭取關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，減少感染、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等的發(fā)生率。應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Pilon骨折，正解決了上述問題。

有限內(nèi)固定加外固定支架治療Pilon骨折有如下優(yōu)點：（1）術(shù)中對軟組織及骨膜剝離少，減少了二次創(chuàng)傷，利于創(chuàng)面和骨折愈合，有效避免術(shù)后并發(fā)癥；（2）有限內(nèi)固定通過小切口固定主要骨折塊，借助螺紋釘及克氏針有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定，有助于骨折端的對位、對線與穩(wěn)定；（3）利用外固定的撐開作用，肌腱、韌帶、軟組織可使骨折更好地復(fù)位，即韌帶整復(fù)作用；（4）外固定支架具有可調(diào)性，能及時調(diào)整術(shù)后成角畸形；（5）手術(shù)方法簡單，安全易操作。有限內(nèi)固定加外固定支架治療符合AO與BO（MO）相結(jié)合的骨折治療新概念[5-6]，患者術(shù)后可早期功能鍛煉，促進患肢消腫，減少了骨折并發(fā)癥。

此外，Pilon骨折的手術(shù)時機選擇也是影響預(yù)后的重要因素。一般認(rèn)為軟組織條件良好者手術(shù)在12 h以內(nèi)、真皮發(fā)生水腫之前進行，或者5～7 d之后進行。此類患者早期治療均能達(dá)到骨折的準(zhǔn)確復(fù)位，減少骨缺損的程度及骨折斷端的滲血，減輕肢體腫脹程度，防止張力性水泡的形成和感染的發(fā)生；而對于軟組織有損傷，特別是切口附近皮膚條件不佳、肢體腫脹明顯、已發(fā)生或即將發(fā)生骨筋膜室綜合征的患者，目前多不主張急診行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。本組閉合性骨折均在受傷一周后手術(shù)，通過觀察，筆者認(rèn)為延期手術(shù)非常必要。

通過本文對比研究，可以得出結(jié)論：對于高能量損傷引起的復(fù)雜性和（或）開放性骨折，主要基于軟組織損傷的嚴(yán)重程度制定治療方案，軟組織損傷的處理和骨折復(fù)位固定分步進行，有限內(nèi)固定加外固定支架在一定程度上保護了骨與軟組織的活力，且恢復(fù)了踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)完整性和穩(wěn)定性，為早期關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了保障。有限內(nèi)固定加外固定支架治療Pilon骨折，術(shù)后并發(fā)癥少，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，尤其是對高能量的RuediⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，是臨床上首選的治療方法。

[1]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long-term followup with gait analysis[J].J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.

[2]Wartson JT，Moed BR，Karges DE，et al.Pilon fractures.Treatment protocol based on severity of soft tissue injury[J].Clin Orthop，2000,（375）：78-90.

[3]郭前進，甄相周，王亮，等.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療嚴(yán)重Pilon 骨折[J].2011，26（7）：665.

[4]段玉順，田紀(jì)周，陳君梅，等.內(nèi)外固定結(jié)合顯微外科技術(shù)治療復(fù)雜開放性Ⅲ型Pilon骨折的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（12）：991.

[5]王亦璁.如何理解合理的骨折治療[J].中華骨科雜志，2002，4（6）：6-9.

[6]王立民.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療嚴(yán)重脛腓骨骨折及Pilon骨折 23 例療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（4）：86.