胡仁德 但勇 宋華強(qiáng)

[摘要] 目的 盡快糾正嚴(yán)重低鉀血癥，探討對(duì)重度低鉀血癥患者使用高濃度快速靜脈補(bǔ)鉀的安全性及有效性。 方法 將104例重度低鉀血癥（血鉀濃度＜2.5 mmol/L）的患者隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組。治療組通過外周大靜脈予高濃度（0.6%）氯化鉀溶液、快速度（2.5～3.0 g/h）輸注補(bǔ)鉀。對(duì)照組是傳統(tǒng)補(bǔ)鉀，按1.0～1.5 g/h速度持續(xù)靜脈輸注0.3%氯化鉀液。記錄兩組血鉀上升至3.5 mmol/L時(shí)所需時(shí)間及心律失常等情況。 結(jié)果 血鉀恢復(fù)正常（3.5 mmol/L）時(shí)間治療組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =2.391，P ＜ 0.05）。且治療組無一例死亡，無明顯副作用。 結(jié)論 在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下高濃度快速外周靜脈補(bǔ)鉀是治療重度低鉀血癥行之有效安全的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 低鉀血癥；周圍血管；高濃度氯化鉀；心電監(jiān)護(hù)

[中圖分類號(hào)] R591.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（c）-0067-02

Observation of rescue of 52 cases of severe hypokalemia patients with peripheral vascular supplement of high concentration kalium

HU Rende DAN Yong SONG Huaqiang

The First People's Hospital of Changde City in Hunan Province, Changde 415000, China

[Abstract] Objective To correct severe hypokalemia as soon as possible, and discuss the safety and effectiveness of using high concentration and speediness intravenous supplement of kalium in the treatment of serious low potassium blood disease patients. Methods One hundred and four patients with severe hypokalemia (concentration of serum kalium was < 2.5 mmol/L) were divided into the treatment group and the control group randomly. The treatment group was treated with high concentration (0.6%) potassium chloride solution and injected rapidly (2.5-3.0 g/h), though peripheral large veins. The control group was given traditional supplement of kalium, continuous intravenous 0.3% potassium chloride fluid with the speed of 1.0-1.5 g/h. The time of serum kalium rose to 3.5 mmol/L of the two group and the arrhythmia condition were recorded. Results The time of serum kalium recovered to normal (3.5 mmol/L) of the treatment group was shorter than that of the control group, the difference was statistically significant (t =2.391, P < 0.05). And in the treatment group, no cases was dead, and there was no obvious side effects. Conclusion High concentration and speediness intravenous supplement of kalium under close monitor is a effective and safe method in the treatment of severe hypokalemia, which is worthy of clinical application

[Key words] Hypokalemia; Peripheral vascular; High concentrations potassium chloride; Electrocardiogram monitoring

由于鉀對(duì)心肌、橫紋肌等電興奮組織應(yīng)激性的重要影響。當(dāng)血鉀降到2.5 mmol／L以下時(shí)就容易產(chǎn)生諸如室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、軟癱和呼吸困難等嚴(yán)重癥狀，如不及時(shí)提高血鉀水平就會(huì)危及生命[1]。而傳統(tǒng)的靜脈補(bǔ)鉀，對(duì)濃度、速度有嚴(yán)格限制，氯化鉀溶液濃度不宜超過0.3%，劑量不宜超過1.5 g/h，第1日總量不宜超過9 g[2]。這樣勢(shì)必導(dǎo)致血鉀回升慢，同時(shí)常伴隨大量液體的輸入，對(duì)危重患者和補(bǔ)液量有嚴(yán)格限制的心血管患者等很不利。為探討高濃度快速補(bǔ)鉀的安全性和有效性，本院急診科在2006年10月～2011年10月采用外周靜脈高濃度快速補(bǔ)鉀搶救重度低血鉀，盡快使血鉀濃度升高至正常，取得了很好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇血鉀濃度＜2.5 mmol/L的重度低鉀血癥患者共104例，隨機(jī)分為兩組，其一般臨床資料見表1，兩組間各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

本研究引起低血鉀的主要原因?yàn)橹芷谛月楸?、急性腸胃炎、甲狀腺功能亢進(jìn)等。其中，治療組5例出現(xiàn)呼吸困難，2例意識(shí)障礙，27例心律失常；對(duì)照組4例出現(xiàn)呼吸困難，3例意識(shí)障礙，32例心律失常。心律失常以竇性心動(dòng)過速、期前收縮多見，有時(shí)為短陣室性心動(dòng)過速。

1.2 治療方法

有尿潴留者插導(dǎo)尿管引流，注意記錄尿量1次/h，以保持尿量＞ 30 mL/h，若尿量<30 mL/h，則加用保鉀利尿劑。治療組以10%氯化鉀30 mL溶于0.9%氯化鈉注射液500 mL中，配成0.6%氯化鉀液，按2.5～3.0 g/h速度從外周大靜脈（多為肘靜脈）持續(xù)滴注。對(duì)照組以10%氯化鉀15 mL溶于0.9%氯化鈉注射液500 mL配成0.3%氯化鉀液，按1.0～1.5 g/h速度持續(xù)靜脈滴注;每天入水量基本控制在3 000 mL左右，對(duì)照組第1日補(bǔ)鉀量小于9 g，當(dāng)每天輸液量或補(bǔ)鉀量達(dá)標(biāo)準(zhǔn)后則停止輸液，減慢復(fù)查血鉀的頻率為6～8 h復(fù)查1次，第2天又按每2 h復(fù)查1次血鉀。兩組均在輸500 mL 0.9%氯化鈉注射液后補(bǔ)鉀的同時(shí)加用25%硫酸鎂10 mL，在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)下每2小時(shí)查1次血鉀，待血鉀升至3.0 mmol/L后治療組改和對(duì)照組一樣的傳統(tǒng)方法補(bǔ)鉀，同時(shí)兩組改5%糖鹽水靜滴，適當(dāng)調(diào)慢輸液速度。血鉀升至3.5 mmol/L后改口服補(bǔ)鉀，并檢測(cè)血電解質(zhì)1次/4 h，患者連續(xù)3次檢測(cè)血鉀在4.0～5.5 mmol/L時(shí)，研究結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05，兩組年齡、血鉀值、病程、雙下肢肌力用x±s表示，兩組均數(shù)之間比較用t檢驗(yàn)，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組血鉀恢復(fù)正常（3.5 mmol/L）時(shí)間為（14.00±16.25） h，對(duì)照組血鉀恢復(fù)正常時(shí)間為（32.00±39.37） h，兩組比較t檢驗(yàn)，t = 2.391，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。兩組在補(bǔ)鉀開始不久(2 h內(nèi))均有12例血鉀進(jìn)一步下降，癥狀及心律失常加重，但治療組隨后血鉀很快（4～6 h內(nèi)）開始上升，癥狀及心律失常程度減輕，無一例死亡。而對(duì)照組血鉀上升時(shí)間：4例于4～6 h內(nèi)開始上升，5例明顯延遲（＞6 h）；3例進(jìn)行性下降，其中1例死于呼吸機(jī)麻痹，2例死于嚴(yán)重心律失常、心臟驟停等。兩組在補(bǔ)鉀過程中均未出現(xiàn)外周靜脈炎及高鉀血癥。

3 討論

3.1 靜脈高濃度快速補(bǔ)鉀的安全性

對(duì)高濃度快速靜脈補(bǔ)鉀安全性的懷疑主要集中于可能發(fā)生的高鉀血癥及致命性心律失常。有研究報(bào)道補(bǔ)鉀后血鉀水平的升高與補(bǔ)鉀前的血鉀水平呈負(fù)相關(guān)，這就使機(jī)體在嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)能夠于短時(shí)間內(nèi)接受大劑量靜脈補(bǔ)鉀而不至于使血鉀水平迅速升高到危險(xiǎn)水平[1]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，導(dǎo)致致命性室性心律失常的血鉀值并不取決于鉀輸入的多少，而取決于瞬時(shí)通過心臟的血鉀濃度[3]。對(duì)一個(gè)心功能正常的人而言（心輸出量不小于2 L/min血漿），即使以2 mmol（相當(dāng)于10%氯化鉀0.15 g）/min的均勻速度輸入，靜脈內(nèi)的鉀離子也僅能使瞬間通過心臟的血鉀水平提高1 mmol/L，遠(yuǎn)達(dá)不到致死的血鉀水平（高血鉀可能的致死濃度為8 mmol/L以上）[4]。Bundgaard H等[5]發(fā)現(xiàn)，機(jī)體缺鉀或不缺鉀，快速補(bǔ)鉀時(shí)鉀跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)移在數(shù)分鐘之內(nèi)即開始，缺鉀時(shí)則轉(zhuǎn)移速度更快，明顯減低血鉀濃度的上升速度和幅度，使機(jī)體耐受鉀注射的量增加4倍，因此其認(rèn)為在缺鉀狀態(tài)下補(bǔ)鉀導(dǎo)致高鉀毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性被高估了。本研究治療組以0.6%氯化鉀液，按2.5～3.0 g/h速度持續(xù)滴注遠(yuǎn)低于其安全限值，未引起高鉀血癥及相關(guān)致命性心律失常。

3.2 高濃度補(bǔ)鉀的有效性

近年來尋找低鉀血癥新的治療途徑得到各方專家的重視，提出補(bǔ)鉀治療應(yīng)打破常規(guī)，適當(dāng)加大補(bǔ)鉀濃度從而盡快糾正嚴(yán)重低鉀[6]。Hamill RJ等[7]報(bào)道用1.5％～3.0％氯化鉀靜脈滴注治療48例低鉀血癥，可迅速提高血鉀濃度，無一例發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)、心電圖改變。本文研究組在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，由于補(bǔ)鉀濃度高，輸鉀速度快，血鉀恢復(fù)正常時(shí)間明顯縮短，補(bǔ)液總量少，與對(duì)照組比較差異明顯，避免了血鉀的進(jìn)行性下降和病情的惡化，所以發(fā)生心律失常、呼吸肌麻痹后能較快地糾正，無心力衰竭發(fā)生，無一例死亡，為危重癥患者的搶救贏得了寶貴時(shí)間。對(duì)照組補(bǔ)鉀速度慢，每日補(bǔ)鉀量少，血鉀恢復(fù)正常時(shí)間慢；由于補(bǔ)鉀的速度低于丟失鉀的速度使血鉀進(jìn)行性下降，導(dǎo)致1例死于呼吸肌麻痹，2例死于嚴(yán)重心律失常、心臟驟停。

3.3 高濃度補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)

（1）密切觀察患者尿量，每小時(shí)尿量在30 mL以上補(bǔ)鉀較為安全。（2）嚴(yán)密動(dòng)態(tài)心電觀察，發(fā)現(xiàn)心率減慢、T波升高、Q-T間期延長(zhǎng)、QRS波增高等高鉀心電表現(xiàn)時(shí)立即減慢補(bǔ)鉀，查血鉀。（3）重度低鉀血癥常合并有低鎂血癥，補(bǔ)鎂后低鉀血癥可迅速糾正，文獻(xiàn)報(bào)道心律失常患者中80%合并有低鎂血癥[8]，因此適量補(bǔ)鎂既可預(yù)防心律失常，又可迅速糾正低鎂血癥。（4）因?yàn)榇箪o脈的血容量大，高濃度鉀進(jìn)入大靜脈被血液稀釋緩沖，減少鉀離子對(duì)靜脈的刺激作用，避免靜脈炎的發(fā)生[9]。本治療組采用外周大靜脈輸液無脈管炎及血栓形成，故高濃度補(bǔ)鉀時(shí)需采用肘靜脈、股靜脈、頸外靜脈等大靜脈。（5）兩組補(bǔ)鉀的開始階段各有12例不升反降，可能與血鉀丟失快于補(bǔ)鉀速度形成的負(fù)鉀平衡有關(guān)，但治療組血鉀很快開始上升。

因此，筆者認(rèn)為在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下高濃度快速外周靜脈補(bǔ)鉀是治療重度低鉀血癥行之有效安全的方法，無明顯副作用。

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（收稿日期：2012-04-16本文編輯：趙麗萍）