但勇 覃雙全

[摘要] 目的 研究PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者病情及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。 方法 選取本院急診留觀病房2010年1～12月收治的111例CAP患者，24 h內(nèi)完成相關(guān)數(shù)據(jù)采集，4周后為觀察終點(diǎn)，預(yù)后為觀測(cè)指標(biāo)。對(duì)比研究?jī)煞N評(píng)分系統(tǒng)判斷CAP病情及預(yù)后的靈敏性、特異性。 結(jié)果 兩種評(píng)分系統(tǒng)均顯示低、中危組的死亡率較高危組明顯降低：PSI低、高危組分別為2.7%和62.2%，CURB-65低、中、高危組分別為4.3%、16.2%、63.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩種評(píng)分系統(tǒng)判斷CAP預(yù)后的敏感性分別為92%、68%，特異性分別為83.7%、88.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為62.2%、63.0%，陰性預(yù)測(cè)值分別為97.3%、95.0%。 結(jié)論 PSI和CURB-65評(píng)分系統(tǒng)均能準(zhǔn)確反映CAP患者的病情嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后，對(duì)于預(yù)測(cè)患者為“非高?！闭呖梢哉J(rèn)為預(yù)后良好。PSI評(píng)分的敏感性高，陰性預(yù)測(cè)值高，且評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)更復(fù)雜，適合病房應(yīng)用。CURB-65評(píng)分敏感性相對(duì)低，特異性高，陰性預(yù)測(cè)值高，且評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)簡(jiǎn)單，有利于篩選出高危患者進(jìn)行加強(qiáng)治療和監(jiān)護(hù)，適合在門、急診使用。

[關(guān)鍵詞] PSI評(píng)分；CURB-65評(píng)分；社區(qū)獲得性肺炎；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R563.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（c）-0029-03

Clinical study between PSI and CUR-65 score in assessment of condition and prognosis in community acquired pneumonia patients.

DAN Yong Qin Shuangquan

MICU, the First People's Hospital of Changde City in Hunan Province, Changde 415000, China

[Abstract] Objective To study the valuation of PSI and CURB-65 Score in assessment of condition and prognosis in community acquired pneumonia patients. Methods Patients selected from the ICU of emergency department in the the First People's Hospital of Changde City from January to December 2010, 111 cases which were suspected of having CAP were chosen． The patients were recorded PSI and CURB-65 within 24 hours after admission． The 28th day of admission to hospital was regarded as the observation terminal and the outcomes as the observation. PSI and CURB-65 were evaluated at the sensitivity, specificity in assessment of condition and prognosis in community acquired pneumonia patients. Results The two score systems showed that the mortality of the low-risk or moderate-risk group was significantly lower than high-risk group: 2.7% vs 62.2% for PSI, 4.3% vs 16.2% vs 63.0% for CURB-65(all P < 0.05). The sensitivity were 92％ and 68％ in CAP using PSI and CURB-65, their specificity were 83.7％ and 88.4％, respectively. Their positive predictive rates were 62.2％ and 63.0％, respectively. Their negative predictive rates were 97.3％ and 95.0％，respectively. Conclusion The two score systems can accurately reflect the condition of severity and prognosis in community acquired pneumonia patients. That the prognosis is good prediction in patients with non-high-risk. The sensitivity and negative predictive rates of PSI Score are higher and more complicated than CUR-65. So PSI Score is suitable for use in ward. The sensitivity of CURB-65 is lower than PSI, but the specificity and negative predictive rates are higher than PSI． In regard to easy handle and instant filter out the patients of poor prognosis for strengthening treatment and guardianship, CURB-65 is the favorable prognostic score and suitable for use in out-patient department and emergency room.

[Key words] PSI Score; CURB-65 Score; Community acquired pneumonia; Prognosis

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）作為一種常見(jiàn)疾病，近年來(lái)隨著社會(huì)人口老齡化、吸氧、并存基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下，在美國(guó)老年人（年齡大于65歲）中每年有915 900人次發(fā)生CAP[1]，同時(shí)CAP是老年人病死的主要原因之一，其病死率達(dá)15％～35％[2]?？煽康脑u(píng)估肺炎嚴(yán)重程度的方法有助于臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行分診，并決定是否對(duì)患者進(jìn)行密切觀察和更加積極的治療。目前國(guó)際國(guó)內(nèi)評(píng)估CAP嚴(yán)重程度的量化評(píng)分系統(tǒng)有PSI、CURB-65及其衍生如CRB-65、CURB。本文對(duì)比分析本院常用的PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分在CAP病情及預(yù)后方面的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1～12月本院急診留觀病房收治的CAP患者111例，所有CAP的診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》上的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫缺陷疾病（如血液系統(tǒng)腫瘤或?qū)嶓w瘤、艾滋?。?；（2）長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或激素治療；（3）活動(dòng)性肺結(jié)核。

1.2 方法

入選患者24 h內(nèi)完成相關(guān)臨床數(shù)據(jù)收集，主要包括（1）一般情況：年齡、性別、既往慢性基礎(chǔ)疾病病史（包括糖尿病、肝臟疾病、腫瘤、慢性腎臟疾病、慢性肺部疾病、心腦血管疾?。?、主要體檢參數(shù)（體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血常規(guī)、胸片表現(xiàn)，有無(wú)合并胸腔積液等。根據(jù)PSI評(píng)分系統(tǒng)[4]和CURB-65評(píng)分系統(tǒng)[5]，將CAP患者分為高危、中危、低危3組。4周后為觀測(cè)終點(diǎn)，預(yù)后為觀測(cè)指標(biāo)。比較各組的死亡率，評(píng)估兩種評(píng)分系統(tǒng)判斷CAP預(yù)后的敏感性、特異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究全部資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ²檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

111例CAP患者中男性74例，女性37例，平均年齡（67.1±18.2）歲，35例（31.5%)患者至少合并一種慢性基礎(chǔ)疾病,其中慢性肺疾病14例（12.6%）、慢性心臟疾病11例（9.9%）、糖尿病9例（8.1%）、慢性肝臟疾病5例（4.5%）、腦血管疾病4例（3.6%）、腫瘤2例（1.8%）、慢性腎臟疾病2例（1.8%）。平均住院時(shí)間（13.1±10.1） d。住院28 d死亡25例，死亡率為22.5%。死亡組與存活組在年齡、是否合并慢性基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。死亡組和存活組患者基本情況比較見(jiàn)表1。

2.2 兩種評(píng)分系統(tǒng)在低、中、高危組患者住院時(shí)間、死亡率比較

見(jiàn)表2。

根據(jù)行×列表的檢驗(yàn)，PSI評(píng)分系統(tǒng)在低、高危組患者死亡率比較 χ²=53.44，P < 0.05，所以可以認(rèn)為PSI低、高危組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，CURB-65評(píng)分系統(tǒng)在低、中、高危組患者死亡率比較的 χ²=546.5，P < 0.05，也可以認(rèn)為低、中、高危組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步進(jìn)行其低、中危組和中、高危組之間兩兩比較，χ²值分別為2.189和14.81，P值均< 0.05，所以可以認(rèn)為CURB-65評(píng)分隨著評(píng)分分組越嚴(yán)重，其患者死亡率越高，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)后判斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較。

見(jiàn)表3。

3 討論

由于近年來(lái)成人CAP各種病例較以前多樣、復(fù)雜，如何快速準(zhǔn)確評(píng)估CAP患者病情及預(yù)后，進(jìn)行相應(yīng)的分級(jí)治療，成為急診科CAP患者診治成功的關(guān)鍵。應(yīng)在有效救治危重患者的同時(shí)又能最大限度地節(jié)約醫(yī)療資源，避免不必要的浪費(fèi)。

Fine等提出的PSI評(píng)分系統(tǒng)以及CURB-65系統(tǒng)被認(rèn)為能夠有效地幫助醫(yī)生評(píng)估CAP患者的嚴(yán)重程度和死亡率[6-7]。CURB-65評(píng)分很簡(jiǎn)便，方便記憶和操作，更關(guān)注急性感染方面的評(píng)估。CURB-65評(píng)分包括5項(xiàng)指標(biāo)（意識(shí)改變、血尿素氮>0.7 mmol/L、呼吸頻率>30/min、收縮壓<90 mm Hg或是舒張壓<60 mm Hg、年齡>165歲），每項(xiàng)1分。PSI評(píng)估系統(tǒng)包括3個(gè)人口學(xué)數(shù)據(jù)、5種合并的基礎(chǔ)疾病、5項(xiàng)體格檢查、7項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，比較全面，不僅可以評(píng)價(jià)肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)，還可以結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病做出綜合評(píng)價(jià)。兩者各有利弊，都能很好地預(yù)測(cè)CAP病死率，PSI注重年齡和基礎(chǔ)疾病，對(duì)年輕CAP患者可能出現(xiàn)誤差，而CURB-65計(jì)算相對(duì)簡(jiǎn)單，但是它忽略了基礎(chǔ)疾病對(duì)CAP的作用，臨床上可根據(jù)實(shí)際需要選擇合適的評(píng)分系統(tǒng)。

根據(jù)筆者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡組與存活組在年齡、是否合并慢性基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩種評(píng)分系統(tǒng)均顯示低、中危組的死亡率比高危組明顯降低：PSI低、高危組分別為2.7%和62.2%（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P < 0.05），CURB-65低、中、高危組分別為4.3%、16.2%、63.0%（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P < 0.05）。PSI、CURB-65評(píng)分系統(tǒng)判斷CAP預(yù)后的敏感性分別為92%、68%，特異性分別為83.7%、88.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為62.2%、63.0%，陰性預(yù)測(cè)值分別為97.3%、95.0%。PSI的預(yù)測(cè)敏感性要高于CURB-65，顯示其更能正確分選出無(wú)潛在生命危險(xiǎn)的非高危肺炎患者，但PSI預(yù)測(cè)特異性要低于CURB-65，意味著可能將更多的非高危肺炎患者歸為“高?！薄Ｌ崾驹谑褂肞SI評(píng)分后，如果患者不屬于“高危”，就可以放心地對(duì)其進(jìn)行常規(guī)診療，不需要加強(qiáng)治療和監(jiān)護(hù)。兩種評(píng)分系統(tǒng)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均低，因此筆者沒(méi)有足夠信心斷定評(píng)分為“高?！钡幕颊弑厝粫?huì)死亡，分析與CAP相對(duì)較低的死亡率有關(guān)，所以筆者更關(guān)注兩種評(píng)分系統(tǒng)的陰性預(yù)測(cè)值。盡管CURB-65的敏感性低于PSI，但陰性預(yù)測(cè)值與PSI相比較非常接近（97.3%、95.0%），所以亦可以認(rèn)為CURB-65預(yù)測(cè)為“非高危”患者會(huì)有良好預(yù)后。CURB-65特異性高，陰性預(yù)測(cè)值高，提示如果應(yīng)用其評(píng)分后的患者為“高?！保仨毥o予足夠重視，需對(duì)其進(jìn)行加強(qiáng)治療和監(jiān)護(hù)。約登指數(shù)是用1減去假陽(yáng)性率和假陰性率，故又稱為正確指數(shù)，其越大越好。

綜上所述，PSI和CURB-65評(píng)分系統(tǒng)均能準(zhǔn)確反映CAP患者的病情嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后，對(duì)于預(yù)測(cè)患者為“非高?！闭呖梢哉J(rèn)為預(yù)后良好。PSI評(píng)分的敏感性高，陰性預(yù)測(cè)值高，且評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)更復(fù)雜，適合病房應(yīng)用。CURB-65評(píng)分敏感性相對(duì)低，特異性高，陰性預(yù)測(cè)值高，且評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)簡(jiǎn)單，有利于篩選出高危患者進(jìn)行加強(qiáng)治療和監(jiān)護(hù)，適合在門、急診使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Jackson MI，Neuzil KM，Thompson WW，et al. The burden of community-acquiredpheumonia in seniors: results of a population-based study[J]. Clin Infect Dis，2004，39（11）：1642-1650.

[2]Zalacain R，Tones A，Celis R，et al. Community-acquired pneumonia in the elderly：Spanish muhicentre study[J]. Eur Respir J，2003，21（2）：294-302．

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655．

[4]Fine MJ，Smith MA，Carson CA，et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis[J]. JAMA，1996，275（2）：134-141．

[5]Ibarra V，Laffoon TA，Snyder M，et al. Clinical pathways in the perioperative setting[J]. Nurs Case Manag，1997，3（2）：97-106．

[6]Lim WS，Van der Eerden MM，Laing R， et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital：an international derivation and validation study[J]. Thorax，2003，5（2）：377-382．

[7]Schaaf B，Kruse J，Rupp J， et al. Sepsis severity predicts outcome in community-acquired pneumococcal pneumonia[J]. Eur Respir J，2007，3（1）：517-524．

（收稿日期：2012-04-09本文編輯：趙麗萍）