張志強(qiáng)

(廣東肇慶學(xué)院醫(yī)院骨傷科，廣東 肇慶 526061)

錘狀指在骨科門(mén)診常見(jiàn)，若早期不予有效治療，可繼發(fā)性引起近節(jié)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形，造成患指功能障礙，同時(shí)影響外觀。筆者于2003年3月至2011年8月采用3種不同方法治療52例新鮮閉合性錘狀指，現(xiàn)將其臨床療效分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共收治錘狀指患者52例。其中男35例，女17例；年齡 10～71歲，平均31.5歲；示指9例，中指14例，環(huán)指19例，小指10例。打球等各種體育運(yùn)動(dòng)戳傷41例，自發(fā)性斷裂11例。受傷時(shí)間1 h～5 d，全部為閉合性損傷，未節(jié)指骨基底撕脫骨折5例(撕脫面＜1/3關(guān)節(jié)面)。

1.2 治療方法

1.2.1 自制“T”型指板外固定法(簡(jiǎn)稱(chēng)“外固定組”) 取青島啤酒易拉罐側(cè)壁裁成雙層“T”型指板，以患指指尖至掌中橫紋為指托縱臂長(zhǎng)度，縱板與患指等寬，手掌寬度為指托橫臂長(zhǎng)度，橫臂寬以不影響其他掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為宜。先在健側(cè)同指上模擬將指托制作為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸10°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲60°，掌指關(guān)節(jié)休息位，將指托置于患指掌側(cè)，用膠布固定指托于手指及手掌部，使指托與患指手掌形成一個(gè)整體，將患指固定于掌指關(guān)節(jié)休息位、近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位。6周后去除外固定。本組17例。

1.2.2 經(jīng)皮注射器針頭內(nèi)固定法(簡(jiǎn)稱(chēng)“內(nèi)固定組”) 常規(guī)碘伏消毒患指，1%利多卡因指根阻滯麻醉，取兩枚7號(hào)注射器針頭，將患指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)置于過(guò)伸10°，自患指末節(jié)指骨中部尺側(cè)及橈側(cè)經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)向中節(jié)指骨交叉各擰入一枚注射器針頭，盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)面的正中位置，減小對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷。手提X光機(jī)確保針頭位于遠(yuǎn)、中節(jié)指骨內(nèi)，剪斷尾帽并將針尾折彎。術(shù)后8周拔出內(nèi)固定針。本組15例。

1.2.3 經(jīng)皮注射器針頭內(nèi)固定加“T”型指板外固定法(簡(jiǎn)稱(chēng)“內(nèi)外固定組”) 將上述兩種方法結(jié)合，6周去除金屬指板外固定，8周拔出注射器針頭。本組20例。三組病例取出內(nèi)外固定后均用本院舒筋洗劑外洗患指，同時(shí)進(jìn)行患指屈伸功能鍛煉。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用手部肌腱修復(fù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)“TAM系統(tǒng)評(píng)定方法”[1]。優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的75%；可：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析處理，療效的比較用等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

經(jīng)6個(gè)月～3年的隨訪，三組患者臨床療效比較見(jiàn)表1。經(jīng)等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，聯(lián)合內(nèi)外固定組與單純外固定組或內(nèi)固定組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示內(nèi)外固定組療效優(yōu)于單純外固定或內(nèi)固定組。外固定組和內(nèi)固定組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示單純外固定組和單純內(nèi)固定組療效相當(dāng)。

表1 三組患者臨床療效比較(例)

3 討 論

手指Ⅰ區(qū)伸指肌腱斷裂或撕脫引起的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形稱(chēng)為錘狀指。閉合性錘狀指多為戳傷，由于斷裂肌腱平面不一致，有的甚至形成馬尾狀，縫合困難，常常是縫了一堆線結(jié)，固定仍不牢靠，而且手術(shù)對(duì)伸指肌腱末端的血運(yùn)破壞較大，可導(dǎo)致伸指肌腱的延遲愈合。因此，新鮮閉合性錘狀指多采用保守治療，傷后1周內(nèi)都可按新鮮傷處理[2]。

保守治療應(yīng)注意固定的范圍、位置和固定時(shí)間等，否則易導(dǎo)致治療失敗[3]。何長(zhǎng)街等[4]采用鋁指板將患指固定于近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸仍有20%的失敗率。我們認(rèn)為外固定范圍還應(yīng)包括掌指關(guān)節(jié)。當(dāng)掌指關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，使附于伸肌腱腱膜兩側(cè)的骨間肌、蚓狀肌收縮，從而伸末節(jié)指造成Ⅰ區(qū)伸肌腱張力過(guò)大[5]。故任憑掌指關(guān)節(jié)盲目活動(dòng)，不利于Ⅰ區(qū)伸肌腱愈合，限制掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)才有利于肌腱的愈合，本組資料采用T型金屬指板將掌指關(guān)節(jié)固定于休息位。

Ⅰ區(qū)伸指肌腱斷裂雖然不像屈肌腱斷裂有較大回縮，但由于解剖因素，伸屈肌力不平衡，屈指肌力遠(yuǎn)大于伸指肌肌力，因此伸指力輕微下降就可能出現(xiàn)錘狀指畸形。治療錘狀指必須維持遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)強(qiáng)有力的過(guò)伸位置，單純的指板外固定難以達(dá)到要求，本文中單純金屬指板外固定組有4例錘狀指復(fù)現(xiàn)。我們聯(lián)合應(yīng)用2枚經(jīng)皮注射器針頭交叉內(nèi)固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位，可以維持遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)持續(xù)、有力、可靠的過(guò)伸位固定，保障了伸肌腱不受到牽拉，減輕了過(guò)大的張力造成肌腱的延長(zhǎng)，為伸肌腱提供了愈合的有利條件。兩根針頭交叉固定優(yōu)于單根針頭固定，交叉固定可避開(kāi)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)面的中間部分，減少對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷，固定的穩(wěn)定性也優(yōu)于單根針頭固定。

伸指肌腱分中央腱束和側(cè)腱束，中央腱束經(jīng)過(guò)近指間關(guān)節(jié)背側(cè)止于中節(jié)指骨背側(cè)基底，側(cè)腱束經(jīng)過(guò)近指間關(guān)節(jié)兩側(cè)匯合于中節(jié)指骨背側(cè)止于遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)基底，錘狀指是側(cè)腱束的止點(diǎn)斷裂，側(cè)腱束在近指間關(guān)節(jié)屈曲時(shí)是松弛的，在松弛狀態(tài)下固定，才有利于肌腱的愈合，因此近側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位更有利于錘狀指的治療。本文單純內(nèi)固定組僅固定了遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，優(yōu)良率僅為46.7%。

保守治療的固定時(shí)間筆者認(rèn)為6～8周為宜，6～8周是伸肌腱愈合瘢痕的塑形期，此前去除固定將因?yàn)閺?qiáng)大的屈指趨勢(shì)使伸肌腱瘢痕組織撕裂或延長(zhǎng)而導(dǎo)致錘狀指畸形復(fù)現(xiàn)。固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)又有關(guān)節(jié)攣縮的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)皮注射器針頭交叉內(nèi)固定結(jié)合“T”型金屬指板外固定法符合錘狀指治療的生物力學(xué)機(jī)制，將掌指關(guān)節(jié)固定于休息位，近側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位，同時(shí)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于過(guò)伸位。臨床觀察療效確切，好于單純指板外固定或注射器針頭內(nèi)固定法?；颊弑苊饬耸中g(shù)切開(kāi)的痛苦，比較容易接受，滿意度高，而且取材方便，操作簡(jiǎn)單，便于推廣應(yīng)用。

[1]劉云鵬,劉 沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類(lèi)及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：清華大學(xué)出版社,2002：207.

[2]王澍寰.手外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：461.

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[5]張振偉,廖堅(jiān)文,廖進(jìn)民,等.指背腱膜的功能解剖及臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2003,21(5)：474-475.