孫雨華

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (PCI)是現(xiàn)代治療冠心病的主要方式，抗血小板治療是PCI術(shù)后最常用的藥物，尤其阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板是防止PCI術(shù)后血栓形成的重要手段，指南規(guī)定藥物洗脫支架置入術(shù)后堅(jiān)持雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。PCI術(shù)后過早停止抗血小板治療可顯著增加主要心血管事件 (MACE)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。本研究分析冠心病患者介入治療術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的依從性，分析影響依從性的原因及其與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年8月—2009年3月在我科接受冠狀動(dòng)脈介入治療 (PCI)的患者672例，其中男504例(75%)，女168例 (25%)，年齡33～82歲，平均 (52.32±22.47)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心源性休克;(2)有其他嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤、肝腎功能不全。危險(xiǎn)因素:高血壓病487例 (72.47%)，糖尿病 216例 (32.14%)，吸煙 419例(62.35%)，高脂血癥122例 (18.15%)。

1.2 冠狀動(dòng)脈介入治療情況 672例患者中623例置入藥物洗脫支架，49例同時(shí)置入藥物洗脫支架和金屬裸支架。

1.3 抗血小板治療 所有患者在術(shù)前口服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg負(fù)荷量，術(shù)后建議終身服用阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d至少服用1年。

1.4 隨訪研究 采用門診及電話隨訪兩種方式，隨訪內(nèi)容包括抗血小板藥物類型、劑量、提前停服或未服用抗血小板藥物患者記錄其原因，詳細(xì)記錄每位患者M(jìn)ACE發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后有3例 (0.44%)患者未繼續(xù)服用任何抗血小板藥物，僅服用阿司匹林者20例 (2.97%)，僅服用氯吡格雷者12例 (1.78%)，其余637例均繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板。3例完全停止抗血小板治療者均出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥 (2例消化道出血，1例咯血);僅服用阿司匹林未服用氯吡格雷20例中原因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因 (12例)、自行停藥 (6例)、氯吡格雷過敏 (2例);僅服用氯吡格雷未服用阿司匹林12例中消化道出血或上腹部不適8例，阿司匹林過敏4例。3例完全停止抗血小板治療患者中2例發(fā)生MACE(2/3)，20例僅服用阿司匹林者中4例發(fā)生MACE(4/20)，12例僅服用氯吡格雷者中3例發(fā)生MACE(3/12)，而堅(jiān)持服用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者中僅32例發(fā)生MACE(32/637)，前三者和后者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

冠心病患者介入治療術(shù)后抗血小板治療是必須的藥物治療，已有許多臨床試驗(yàn)證實(shí)了PCI后抗血小板治療的重要性［2］，一些重要的專家共識(shí)和臨床指南均推薦藥物洗脫支架置入術(shù)后堅(jiān)持雙聯(lián)抗血小板治療至少1年［3-4］，以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，減少M(fèi)ACE的發(fā)生，挽救患者生命。近來朱中玉等［5］研究表明，完全停止抗血小板治療會(huì)增加非致死性MI和MACE風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中共入組患者672例，堅(jiān)持服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療至少1年者有637例，占94.79%，說明在我院PCI置入藥物洗脫支架后對堅(jiān)持抗血小板治療依從性良好，該組患者有32例發(fā)生MACE。術(shù)后有3例因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而完全停止抗血小板治療，2例為消化道出血，1例為咯血，而這3例患者中有2例發(fā)生MACE。發(fā)病率明顯升高。有20例僅服用阿司匹林，其停用氯吡格雷的原因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因、自行停藥或過敏，該組患者有4例發(fā)生MACE。僅服用氯吡格雷的12例患者中停服阿司匹林的原因?yàn)橄腊Y狀或阿司匹林過敏，其中有3例發(fā)生MACE?？梢钥闯觯碗p聯(lián)抗血小板治療依從性好的患者相比，停止阿司匹林或氯吡格雷增加患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)，而完全停止雙聯(lián)抗血小板治療者M(jìn)ACE的發(fā)生增加更明顯，證明PCI后雙聯(lián)抗血小板治療的重要性。

國內(nèi)朱中玉等［5］的研究中，分析停用抗血小板藥物的原因，主要為非心臟外科手術(shù)和抗血小板藥物昂貴，而本試驗(yàn)中堅(jiān)持雙聯(lián)抗血小板率達(dá)到94.79%，考慮和衛(wèi)生宣教到位、本研究進(jìn)行時(shí)氯吡格雷進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄有關(guān)系。本研究顯示，PCI術(shù)后對雙聯(lián)抗血小板治療依從性好者預(yù)后較好，應(yīng)進(jìn)一步提高患者依從性，減少M(fèi)ACE的發(fā)生。

1 Pfisterer M，Larocca HP，Buser PT，et al.Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stent:an observation study of drug-eluting versus bare metal stent［J］.J AM Coll Cardiol，2006，48:2584-2591.

2 Stone GW，Aronow RH.Long-trem care after percutanous coronary intervention:focus the role of antiplatelet［J］.Mayo Clin Proc，2006，81:641-652.

3 Grines CL，Bonow RO，Casey DE et al.Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stent:a science advisory from the American Heart Association，American College of Cardiology，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.American College of Surgeons，and American Dental Association，with representation from the American College of Physicians［J］.Circulation，2007，115(6):813-818.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 (2009)［J］.中華心血管病雜志，2009，1(37):4-25.

5 朱中玉，陳巖，高傳玉，等.冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者對抗血小板治療的依從性及其對預(yù)后的影響［J］.臨床心血管病雜志，2009，25(5):334-337.