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        肺動脈栓塞誤診臨床分析

        2012-08-15 00:47:22劉世剛許曉紅
        實用心腦肺血管病雜志 2012年3期
        關(guān)鍵詞:導(dǎo)聯(lián)肺動脈栓塞

        劉世剛,許曉紅

        肺動脈栓塞是臨床上常見的一種心血管疾病,表現(xiàn)多變,癥狀缺乏特異性,而非侵入性檢查提供的信息有限,易造成誤診和漏診。我院心血管內(nèi)科2003年8月—2011年3月誤診肺動脈栓塞患者25例,現(xiàn)將誤診原因總結(jié)分析如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般情況 本組25例患者中男11例,女14例,年齡36~70歲,平均 (48.0±5.6)歲。臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短,呼吸困難,咳嗽,胸痛,暈厥;分別以冠心病心力衰竭、冠心病心絞痛、冠心病合并肺感染、心源性暈厥、急性心肌梗死收入院。

        1.2 臨床表現(xiàn) 呼吸困難18例,咳嗽2例,胸痛3例,暈厥2例。體征主要表現(xiàn)為顏面、口唇、末梢發(fā)紺、呼吸加快 (>20次/min)、心率加快 (>90次/min)、低血壓、肺動脈區(qū)第二心音亢進(jìn) (P2>A2)、右房室瓣區(qū)可聞及雜音。部分患者下肢淺靜脈充盈、雙下肢周徑不對稱,患肢腫脹、僵硬。

        1.3 輔助檢查 (1)心電圖示SⅠQⅢTⅢ4例,右胸導(dǎo)聯(lián)V1~V4 T波倒置5例,右束支傳導(dǎo)阻滯3例,電軸右偏5例,竇性心動過速20例。(2)胸部X線示9例患者局限性片狀影,肺動脈擴(kuò)張及肺動脈突出5例,11例無明顯異常。 (3)動脈血氣分析:19例有低氧血癥,合并低碳酸血癥16例,6例正常。(4)心臟及血管超聲:3例于肺動脈發(fā)現(xiàn)低密度回聲,提示肺動脈栓塞;12例示右房室瓣反流,以輕度反流為主,未見重度反流表現(xiàn),右室擴(kuò)大,運動減弱5例,肺動脈增寬5例。下肢深部靜脈及髂靜脈超聲發(fā)現(xiàn)8例血栓形成。(5)25例患者均行增強CT掃描,可見肺動脈充盈缺損。(6)3例行肺動脈造影,可見病變部位肺動脈不顯影。

        1.4 誤診情況 25例患者誤診為冠心病心力衰竭17例,冠心病心絞痛2例,冠心病合并肺感染3例,心源性暈厥2例,急性心肌梗死1例?;颊呷朐汉蠓謩e給予吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強心、降低心肌耗氧量、抗炎等對癥治療,癥狀改善不明顯,療效欠佳。本組患者首診均被誤診,誤診時間為2~10d。

        2 結(jié)果

        本組25例患者經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查、上述輔助檢查,最后確診為肺動脈栓塞,分別給予溶栓、抗凝、介入及其他綜合性治療后好轉(zhuǎn)出院。

        3 討論

        肺動脈栓塞是一種常見的心血管疾病,是內(nèi)源性和外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙,其發(fā)病率、死亡率、誤診率均較高。在美國,每年發(fā)病人數(shù)超過60萬,其中1/3死亡,居死因第3位。我國目前無確切的流行病學(xué)資料,由于肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)復(fù)雜,缺乏特異性,易發(fā)生漏診和誤診。我國肺動脈栓塞的誤診率高達(dá)80%[1],誤診的原因是:(1)首診醫(yī)師詢問病史及查體不細(xì)致,診斷過于草率、思路局限?;顒訒r氣短、喘憋就想到心力衰竭,胸痛、心悸、心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、心肌酶升高就診斷為冠心病、急性非ST段抬高性心肌梗死,發(fā)熱、白細(xì)胞升高、胸部X線有陰影僅想到為肺炎等。(2)對肺動脈栓塞及引起肺動脈栓塞的基礎(chǔ)疾病認(rèn)識不足,下肢深靜脈血栓形成、骨折、外科手術(shù)、長期臥床、腦血管意外和經(jīng)靜脈操作等均為肺動脈栓塞的易患因素,當(dāng)患者存在這些危險因素,特別是多個危險因素并存時,應(yīng)提高診斷意識。(3)對輔助檢查重視不足,依據(jù)輔助檢查中的異常結(jié)果不能聯(lián)想到肺動脈栓塞的診斷。心電圖SⅠQⅢTⅢ、QⅢTⅢ、SⅠQⅢ(SⅠ,第一導(dǎo)聯(lián)S波變深,>1.5mm即有意義;QⅢ,第Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波,TⅢ,第Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波倒置),胸部X線陰影,超聲心動圖肺動脈高壓及右室擴(kuò)張、動脈血氣分析氧及二氧化碳分壓降低等,可作為篩選肺動脈栓塞的常規(guī)指標(biāo)[2]。肺動脈栓塞典型的三聯(lián)征 (胸痛、咯血、呼吸困難)臨床上出現(xiàn)者不足1/3,多數(shù)患者臨床癥狀癥狀不典型,體征不明顯,胸部X線等輔助檢查缺乏特異性,易被常見的心肺疾病誤導(dǎo),該病如不經(jīng)及時治療,死亡率極高,若診斷明確并經(jīng)治療后死亡率明顯下降。

        首診醫(yī)師在接診到不明原因的突發(fā)氣短,特別是勞力性呼吸困難伴暈厥及右心功能不全等表現(xiàn)的患者時,要詳細(xì)詢問病史,包括有無下肢深靜脈血栓形成、腫瘤、慢性心臟病、長期臥床、外科手術(shù)、口服避孕藥等病史。仔細(xì)進(jìn)行體格檢查,大多數(shù)基層醫(yī)院不能進(jìn)行肺動脈造影、核素肺通氣/灌注掃描檢查,但結(jié)合心電圖、胸部X線、動脈血氣分析等檢查有助診斷[3-4]。D-二聚體對血栓形成是一種敏感的標(biāo)記物,<500ug/L者可排除急性肺動脈栓塞的可能[5],特異性不高,不能用于明確診斷。目前我院已開展D-二聚體的檢測,給診斷帶來了很大的幫助。肺動脈造影是目前診斷肺動脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其屬有創(chuàng)檢查,有一定的致殘率和死亡率,須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,常用于疑難疾病的鑒別診斷。螺旋CT聯(lián)合下肢多普勒超聲檢查為肺動脈栓塞合并血栓形成影像學(xué)診斷最佳檢查方法[6]。臨床醫(yī)生應(yīng)掌握肺動脈栓塞的各種臨床表現(xiàn)及體征,提高診斷水平,避免漏診及誤診。

        1 王辰.肺動脈栓塞[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:3-4.

        2 賈衛(wèi)濱,李長江,朱明祥,等.我國20年肺動脈栓塞誤診文獻(xiàn)中輔助檢查特點及誤診原因的調(diào)查分析[J].中國循環(huán)雜志,2003,18(3):358-361.

        3 白明,張斗霞.肺動脈栓塞的診斷進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志,2004,21(5):433.

        4 林加鋒,陳曉曙,王毅,等.急性肺動脈栓塞的心電圖演變[J].中國心臟起搏與心內(nèi)電生理雜志,2004,18(5):358.

        5 Langan CJ,Weingart S.New diagnostic and treatment modalities for pulmonary embolism:one path through the confusion [J].Mt Sinai J Med,2006,73(2):528.

        6 Kanne JP,Lalani TA.Role of computed tomography and magnetic resonance imaging for deep venous thrombosis and pulmonary embolism[J].Circulation,2004,109(12 Suppl):S115-S121.

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