呂 琴

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610072)

呼吸困難是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，其主要由呼吸道狹窄及肺心疾病引起，藥物治療只能解決部分問題，對于器質(zhì)性的呼吸道狹窄尤其是大氣道的狹窄缺乏有效的治療方法。隨著呼吸內(nèi)鏡技術的發(fā)展，呼吸病診療技術水平迅速提高，氣管支架的出現(xiàn)解決了這一問題;目前，氣管支架植入在我國發(fā)展迅速，其對氣管、主支氣管狹窄所造成的的氣道阻塞癥狀有明顯的效果。我科已施行25例，療效顯著，護理配合對手術的順利與否至關重要?，F(xiàn)將體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月至2012年5月在我院呼吸科住院治療的25例氣管支氣管狹窄患者，男19例，女6例;年齡23～72歲［(55±7.6)歲］。氣道惡性腫瘤12例，結核4例，氣管瘺2例，氣管軟骨環(huán)軟化2例，肉芽腫2例，頸部外傷致氣管破損3例。

1.2 治療方法 ①將導引鋼絲由一側鼻孔經(jīng)纖維支氣管鏡引導送入氣管狹窄段遠端，固定保留鋼絲，緩慢退出纖支鏡，防止拖出;②將纖維支氣管鏡由另一側鼻孔送入氣管狹窄部位上方，此時可看到鋼絲經(jīng)狹窄部位延伸至遠端;③在氣管鏡直視下將支架前端置于氣管狹窄遠端，超越下端約1 cm，固定內(nèi)套管，逐步回撤并緩慢釋放支架，見支架完全擴張后，退出置入器及導絲。④再次觀察支架位置，周圍粘膜充血及出血情況，酌情處理后撤出支氣管鏡。

1.3 術前準備

1.3.1 醫(yī)護準備 明確適應證與禁忌證，協(xié)助醫(yī)師把關，充分評估，減少醫(yī)療風險。了解患者基礎病及氣道情況，醫(yī)護預演手術過程，增加熟練程度，做好應急預案。另外應與患者及家屬進行溝通，包括手術風險，費用等，簽署同意書。

1.3.2 患者的準備 ①身體準備:術前指導患者進行深呼吸功能鍛煉，積極控制感染，防治并發(fā)癥，改善一般情況，確保生命體征相對平穩(wěn)，心電圖，凝血檢查正常，使患者以最佳狀態(tài)接受手術;術前禁飲禁食4小時，詳細詢問有無麻醉藥品及其它藥物過敏史，以2%利多卡因100 mg霧化吸入局部麻醉。良好的麻醉是手術得以順利進行的先決條件，可減輕咳嗽，減少喉、支氣管痙攣的發(fā)生及避免支架移位［1］。因此應指導和監(jiān)督患者吸入情況，根據(jù)麻醉效果可酌情追加利多卡因100 mg。②心理準備:術前對患者進行心理護理，講解手術目的、方法、操作過程、術中常見不適、注意事項及相關的配合，消除恐懼心理，必要時請曾做過支架手術的患者進行溝通，使患者樹立信心，確保手術能夠順利進行;

1.3.3 支架的準備 術前均事先行支氣管鏡檢查，探明氣道大小，狹窄部位、程度，以確定支架是否帶膜，型號及長度等;常用規(guī)格為:氣管支架直徑14、16、18 mm，長度 30、40、50 mm。

1.3.4 物品的準備 選擇氣管鏡的型號、消毒及無菌操作臺，做好氧氣、心電監(jiān)護儀、搶救車等的準備。

1.4 術中配合與觀察 ①護理人員在整個操作過程中應有保持下呼吸道無菌的意識，加強口鼻的清潔護理，避免定植菌帶入下呼吸道;②術中應予高流量吸氧以增加患者在手術過程中對缺氧的耐受性，同時密切觀察患者心電監(jiān)護儀中SaO2、BP、HR的變化，若血氧飽和度低于80%，呼吸急促，面色異常，心率＞130次/min或＜60次/min，應及時提醒醫(yī)師。③及時清除口鼻分泌物，以免窒息。④在支架緩慢釋放過程中，特別向患者強調(diào)平靜呼吸，避免咳嗽，保證支架快速準確置入。

1.5 術后護理 術后囑患者臥床，禁飲禁食兩小時，予以吸氧，心率、呼吸、血壓、指氧飽和度監(jiān)測，密切觀察患者的面色、呼吸等。術后應向患者說明有可能出現(xiàn)咽部異物感，告知其不必驚慌，對于伴有咳嗽及咯痰，痰中帶血絲者，應觀察咳嗽的程度，痰量與顏色，酌情處理。禁食麻辣等刺激性強的食物，若患者術前有肺部感染，可局部注入抗生素抗感染治療，以減少局部刺激及氣道分泌物的增多。

常見并發(fā)癥及處理:①支架移位:主要由于支架選擇不當、置入不到位或患者劇烈咳嗽引起［2］，可嘗試纖支鏡下調(diào)整。②咯血:大多患者有痰中帶血，偶有大咯血者，應立即搶救，并酌情鏡下查看處理，必要時行外科手術治療。③再狹窄:多由腫瘤生長或局部肉芽腫增生所致，利用氬氣刀、液氮冷凍、鉗夾等方式可改善通氣;④支架斷裂、解體:多與呼吸運動，外壓，金屬絲質(zhì)地、直徑、質(zhì)量等有關。若有發(fā)生，應行支氣管鏡查看局部氣管、支氣管損傷情況，有無血管破裂出血等，再行處理。

2 結果

本組25例患者均成功置入支架，支架放置的部位如下:氣管12例，左主支氣管4例，右主支氣管7例，氣管左主支氣管1例，氣管右主支氣管2例;2例術后因劇烈咳嗽輕度移位，術后隨訪期內(nèi)2例氣道再狹窄，1例為肉芽增生性狹窄，1例為腫瘤增生性狹窄。其余患者支架均完全擴張，通氣得到改善。

3 討論

氣管支架植入作為呼吸內(nèi)鏡治療的一項高新技術，近年來發(fā)展迅速，它對于各種原因所致的氣管支氣管狹窄、食道氣管瘺等往往起到立竿見影的效果，能夠迅速緩解患者的呼吸困難，改善生活質(zhì)量，延長生存時間［1，2］。目前臨床上使用的氣管支架主要有硅酮類、動力類和金屬類3種類型，金屬支架又包括鎳鈦記憶合金支架、不銹鋼支架、被覆內(nèi)支架等，其中鎳鈦合金支架臨床應用最多，因其具有記憶效應，并具有強度高、耐磨性、耐腐蝕性及生物相容性好等特點。我們采用在支氣管鏡直視下放置支架，具有位置準確、氣道損傷小、操作時間短、患者耐受性好等優(yōu)點，取得了滿意的臨床效果。本組25例患者均一次性植入成功，2例因劇烈咳嗽致支架輕度移位，經(jīng)支氣管鏡下調(diào)整后恢復;18例術后痰液較多，難咯出，予以支氣管鏡灌洗治療并局部噴灑抗生素后痰液減少;5例患者術后痰中帶血，經(jīng)抗感染及止血治療后有4例痰血消失;2例肉芽腫增生明顯，填充支架，予以氬氣刀局部電切燒灼后術后氣道恢復通暢;患者臨床癥狀均明顯減輕，通氣得到明顯改善。因此，經(jīng)支氣管鏡直視下行鎳鈦記憶合金氣管支架術，結合熟練、細心、全面的護理，對于各種原因所致的氣管、主支氣管狹窄、氣管軟化、氣管瘺、氣道塌陷的患者具有重要意義［3］。

［1］韓新巍，吳剛，高雪梅，等.致命性氣管狹窄的內(nèi)支架置入治療［J］.中國急救醫(yī)學，2005，25(7):518-520.

［2］高宏健，董戩，胡墨.氣管支架置入的臨床應用［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(17):3324-3327.

［3］郭建海，楊仁杰.氣管狹窄及其介入治療［J］.介入放射學雜志，2009，18(1):77.