常興亞

譫妄(Delirium)為多種病因引起的暫時性腦功能紊亂綜合征，多見于老年住院患者，易與其他疾病混淆，為疾病嚴(yán)重和死亡之先兆。2009年10月至2012年3月我科應(yīng)用奧氮平輔助治療老年性譫妄患者31例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例中男23例，女8例，年齡61～73歲，平均66.5歲，病程6 h～8 d，均為急性起病，臨床表現(xiàn)定向障礙24例，興奮躁動21例，睡眠障礙19例，聽幻覺14例，錯覺12例，思維障礙10例，焦慮恐懼9例，記憶障礙7例，語言障礙3例;有明確誘因者27例，其中急性感染16例，水電解質(zhì)紊亂7例，急性尿潴留2例，急腹癥術(shù)后2例，4例無明確誘因。31例均符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版及美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者簡明精神病量表(BPRS)評分(42.3±2.8)分，臨床療效總評量表嚴(yán)重程度(CGI-SI)≥3分;排除重性精神疾病或器質(zhì)性中樞神經(jīng)損害所致認(rèn)知功能障礙者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用意識障礙評估法(CAM):①急性智力狀態(tài)變化并有波動，比較是否急性變化，1 d中有無波動，是否晨輕暮重。②注意力不集中，觀察患者交流和講述病史時是否易轉(zhuǎn)移注意力。③思維混亂，觀察患者是否話不切題、詞不達意或突然轉(zhuǎn)移話題;注意記憶情況，有無幻覺。④意識狀態(tài)改變，觀察有無警覺、嗜睡狀況，并與基線意識狀態(tài)比較。具備1、2項，加上3或4項之一者即可診斷譫妄。

1.3 治療方法 保持患者呼吸道通暢及水電解質(zhì)、酸堿平衡，病房環(huán)境舒適、安靜;針對誘因治療原發(fā)病，同時給予奧氮平口服，初始劑量2.5 mg/d，每晚1次，逐漸加量至癥狀控制，維持劑量5.0～12.5 mg/d，癥狀控制后繼續(xù)維持治療1周。采用簡明精神病評定量表(BPRS)、副反應(yīng)量表(TESS)評定精神癥狀及不良反應(yīng)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 用簡明精神病評定量表(BPRS)于治療前及治療第1、2、3、7 d各評定1次。以BPRS減分率評定療效:≥75%為臨床痊愈、50% ～74%為顯著進步、25% ～49%為進步、＜25%為無效，以臨床痊愈和顯著進步計為顯效。

2 結(jié)果

治療至起效時間1～3 d，至臨床癥狀控制時間3～5 d;治療1周后患者BPRS評分(23.2±3.5)分，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);31例中臨床痊愈13例，顯著進步12例，進步4例，無效2例，顯效率80.6%。治療過程中出現(xiàn)嗜睡3例、頭痛2例，均自行緩解，未影響治療，治療前后實驗室檢查未見明顯變化。

3 討論

老年性譫妄多見于住院患者，發(fā)病機制不明，神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙為致病基礎(chǔ)，膽堿能功能障礙和GABA活性改變?yōu)榘l(fā)病主因。老年人高級皮層功能受損，中樞神經(jīng)遞質(zhì)合成失常，腦血流量減少，在感染、創(chuàng)傷、心衰、卒中、呼衰、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂、硫胺素缺乏等條件下，丘腦-垂體-腎上腺軸對內(nèi)穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)調(diào)節(jié)減弱，醫(yī)源性因素如藥物、麻醉、手術(shù)、血液透析等，也易誘發(fā)譫妄，早診斷、早干預(yù)可明顯改善患者預(yù)后。

臨床以急性認(rèn)知障礙、病程波動為基本特征，在意識障礙基礎(chǔ)上呈現(xiàn)注意力、認(rèn)知、精神運動、睡眠-覺醒周期及情感障礙［1］。常急性發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日，患者意識障礙，注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、情緒波動、行為異常、出現(xiàn)幻覺、錯覺，睡眠-覺醒周期紊亂，在24 h內(nèi)有波動，多于夜間加重，病史、體檢或?qū)嶒炇覚z查為一般軀體情況的直接生理性后果［2］。臨床注意與癡呆、抑郁癥、精神病以及高血壓性腦病、腦供血不足、低血糖癥、低氧血癥等病變相鑒別。依美國精神病學(xué)學(xué)會第四版《精神病診斷和統(tǒng)計手冊》(DSM-Ⅳ)診斷標(biāo)準(zhǔn)改良的意識障礙評估方法(CAM)使用簡潔、可快速識別，診斷敏感性90% ～100%，特異性89% ～95%，為譫妄診斷金標(biāo)準(zhǔn)［3］。本病為患者預(yù)后不良之標(biāo)志，應(yīng)引起醫(yī)護人員高度重視。

治療需采取綜合性干預(yù)措施，首先評價原發(fā)病影響，治療原發(fā)病同時糾正誘因，盡量不使用藥物治療［4］，在非藥物性治療失敗或患者有妄想或幻覺、行為激越，家屬安撫無效時給予藥物干預(yù)，酌情選用小劑量氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物。氟哌啶醇可迅速控制癥狀，但可出現(xiàn)嚴(yán)重錐體外系癥狀及副作用，個別患者出現(xiàn)心血管毒性反應(yīng)。奧氮平選擇性作用于中腦邊緣系統(tǒng)DA通路，對DA和5-HT受體有雙重阻滯作用，可有效改善患者癥狀及認(rèn)知功能障礙，療效與氟哌啶醇相似，但錐體外系副作用明顯減少，治療1周后各種評分下降優(yōu)于同類藥物，臨床效能較高，不良反應(yīng)輕微，且無需長期服用，停藥無反跳，尤其適合老年人。本組31例患者中顯效率80.6%，不良反應(yīng)較輕微，效果滿意。

奧氮平可顯著改善老年譫妄患者的精神癥狀，臨床應(yīng)用安全、有效，因老年性譫妄死亡率與患者基礎(chǔ)疾病、誘因、治療過程等相關(guān)，出院后1年內(nèi)死亡率較高，應(yīng)注意密切隨訪。

［1］ 李桂亮.奧氮平與利培酮治療腦器質(zhì)性精神障礙的對照分析.精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，24(1):58-59．

［2］ Gole MG.Delirium in older patients:clinical prescntation and diagnosis.Rev Esp Geriatr Gerontol，2008，43(Suppl3):13-18．

［3］ Rompaev BV，Schuurmans M，J，Bossaert L，et al.A comparison of the CAM-ICU，and the NEECHAM Cnfusion Scale in intensive care deliriu-m assessment:an observational study in non-intubated patients.Crit C-are Med，2008，12:16-21．

［4］ Catie AG.Dentification and management of in-hospital drug-induced delirium in older patients.Drugs Aging，2011，28:737-748．