倪煥然

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。研究表明［1］，隨年齡的增長(zhǎng)，PE呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，由于栓子大小及數(shù)量、阻塞肺動(dòng)脈的部位及范圍不同，可導(dǎo)致不同程度的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，導(dǎo)致PE臨床表現(xiàn)多種多樣，無(wú)特異性，臨床漏診與誤診率高，病死率高，已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問(wèn)題?，F(xiàn)對(duì)我院2002年9月至2011年10月36例PE進(jìn)行回顧分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年9月至2011年10月收治我院的PE患者36例，男21例，女15例，年齡22～79歲，平均(77.5±2.82)歲。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》中制定的分型標(biāo)準(zhǔn)［2］，分為大面積、次大面積和非大面積PE。大面積PE5例，次大面積PE11例，非大面積PE10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀:呼吸困難19例，胸痛12例，腹痛3例，休克3例，暈厥2例，咯血6例，心悸1例。合并高血壓11例，冠心病10例(急性心肌梗死3例)，糖尿病6例，腦血管意外6例，深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)9例，COPD7例，肺心病5例，高血脂6例，股骨頸骨折2例，頸椎骨折1例，右房血栓1例，肺癌2例，雙胎臨產(chǎn)1例，重癥胰腺炎1例，腎功能不全1例。

1.3 輔助檢查 經(jīng)CT檢查21例，CT直接征象可有不同程度的肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損與動(dòng)脈斷面細(xì)小，腔內(nèi)密度減低、不均勻;間接征象有非紋理稀疏，肺梗塞灶形成，肺動(dòng)脈高壓，胸膜肥厚，胸腔積液和馬塞克征。經(jīng)MRI檢查9例，MRI具有高于CT的敏感性和特異性，不需要含碘造影介質(zhì)，不適宜于病情不穩(wěn)定的患者，也不能用于已安裝人工起搏器及其他金屬植入物的患者。經(jīng)UCG檢查10例，可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，右室擴(kuò)張，右室活動(dòng)減弱(部分心尖)，室間隔異常活動(dòng)，三尖瓣反流，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，無(wú)吸氣性下腔靜脈塌陷減弱。靜脈超聲16例，可見(jiàn)深靜脈血栓形成。肺動(dòng)脈造影(DSA)1例，DSA能顯示肺動(dòng)脈全貌，對(duì)分支血管受累范圍的顯示清楚可靠。缺點(diǎn)為有創(chuàng)傷性，使用含碘造影劑，外周肺動(dòng)脈分支內(nèi)栓子顯示受到限制，急重患者檢查受限。D二聚體檢測(cè)20例，＞500 μg/L12例，＜500 μg/L6例。36例患者均經(jīng)影像學(xué)綜合確診。

1.4 誤診情況 冠心病4例，肺心病3例，擴(kuò)心病2例，主動(dòng)脈夾層1例，胸膜炎1例，急腹癥1例。

1.5 治療方法 大面積、次大面積PE尿激酶(UK)溶栓治療2例。UK120萬(wàn)U，2 h持續(xù)靜脈滴注，常規(guī)給低分子肝素(LMWH)5000IU皮下注射，每12小時(shí)一次。非大面積PE:低分子肝素和華法林治療17例。LMWH開(kāi)始應(yīng)用的第1～3天加服華法林，華法林與LMWH至少重疊4～5 d，每日測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.0～3.0時(shí)，以后單獨(dú)服華法林，根據(jù)測(cè)定INR調(diào)整華法林劑量，服華法林3～6個(gè)月。阿司匹林治療7例。

2 結(jié)果

皮下瘀血3例。死亡13例，病死率36%。發(fā)病后24 h死亡3例，24 h以上死亡10例。

3 討論

PE是臨床急重癥，漏診率、誤診率及病死率均很高，主要與臨床表現(xiàn)的非特異性相關(guān)。本組PE患者最常見(jiàn)的癥狀是呼吸困難，而最常見(jiàn)的體征是呼吸急促、心率增快。典型PE“三聯(lián)征”即呼吸困難、胸痛、咯血2例，少數(shù)單純表現(xiàn)暈厥、休克、心悸、腹痛、抽搐，可有發(fā)熱、哮喘樣發(fā)作、咳嗽等非特異癥狀。高齡患者常并存多種疾病，癥狀互有重疊，極易干擾病情判斷。本組資料中，誤診冠心病5例，肺心病3例，擴(kuò)心病2例，主動(dòng)脈夾層1例，胸膜炎1例。冠心病及其他心臟病心衰為首位誤診原因之一，究其原因與癥狀相似、心電圖非特異改變相關(guān)，心肌酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽檢測(cè)可相互鑒別。死亡病例中，病情急轉(zhuǎn)直下頻死時(shí)，方考慮并存PE，最終被動(dòng)診治，錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī)。如果肺炎或心力衰竭患者對(duì)相應(yīng)的治療反應(yīng)不佳，難以解釋的氣急、頭暈和胸痛首先要考慮到PE。低血壓患者出現(xiàn)下述情況應(yīng)懷疑PE:存在靜脈血栓形成的征象或傾向;臨床存在明顯的急性肺心病表現(xiàn)(急性右心衰)，諸如頸靜脈怒張，第三心音奔馬律，右室過(guò)度充盈，心動(dòng)過(guò)速或呼吸急促;尤其是心電圖出現(xiàn)顯著的急性肺心病表現(xiàn)，新發(fā)生的S1-Q3-T3，不完全性右束支阻滯或右室缺血。對(duì)疑似病例盡早行D二聚體、CTPA、肺動(dòng)脈造影等檢查，最短時(shí)間明確診斷。

相關(guān)研究表明［3，4］，溶栓或去栓治療結(jié)果令人歡欣鼓舞，肺栓塞伴呼吸困難、休克、暈厥或紫紺預(yù)示著有生命危險(xiǎn)，宜加強(qiáng)監(jiān)護(hù)積極干預(yù)，排除禁忌盡早行溶栓或去栓治療，以降低病死率，挽救生命，提高生活質(zhì)量。對(duì)存在發(fā)生DVT-PE危險(xiǎn)因素的病例，宜根據(jù)臨床情況，評(píng)估發(fā)生DVT-PE危險(xiǎn)性，采用相應(yīng)預(yù)防措施。主要方法:循序減壓彈力襪、間歇序貫充氣加壓泵;下腔靜脈濾器;肝素和華法林的應(yīng)用。

［1］Braunwald，陳灝珠.心臟病學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1433-1453.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案).中華呼吸和結(jié)核雜志，2001，24(5):259-264.

［3］陳顯聲，何建國(guó)，高明哲，等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床分析.中華內(nèi)科雜志，2002，41(1):6-10.

［4］史景云，尤小芳，王向日.急性大面積肺動(dòng)脈栓塞的介入治療及療效評(píng)價(jià).介入放射學(xué)雜志，2009，18(1):22-25.