龐飛 田曉磬

96例重癥腦出血患者的急救護(hù)理

龐飛 田曉磬

目的探討重癥腦出血患者的急救護(hù)理方法。方法對(duì)96例重癥腦出血患者進(jìn)行程序化急救護(hù)理，并分析其臨床資料。結(jié)果93例患者達(dá)到了滿意效果，收入?？评^續(xù)治療和護(hù)理，3例搶救無(wú)效死亡。結(jié)論明確腦出血急救護(hù)理目標(biāo)、強(qiáng)化急救護(hù)理程序、盡早采取急救護(hù)理措施，對(duì)于提高搶救成功率，改善預(yù)后有重要作用。

腦出血;急救;護(hù)理

重癥腦出血患者病情重、進(jìn)展快、死亡率高。就診時(shí)往往已深昏迷、腦疝形成、生命體征紊亂，及時(shí)有效的急救護(hù)理是提高搶救成功率的根本保證。本文總結(jié)我科2007年12月至2010年12月收治的96例重癥腦出血患者的急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料急診患者96例，其中男59例，女37例，年齡38歲～79歲，平均65.5歲。有高血壓病史者75例。患者發(fā)病至就診時(shí)間20 min～6 h。接診時(shí)患者均呈昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分≤8分，均屬重癥。血壓增高81例，呼吸困難舌后墜52例，心電圖異常63例，體溫增高45例。雙側(cè)瞳孔不等大31例，雙瞳散大6例，雙瞳縮小8例;伴去腦強(qiáng)直10例，躁動(dòng)抽搐32例，嘔吐咖啡樣物35例，尿潴留26例，大小便失禁31例。

1.2 影像學(xué)資料所有患者行頭顱CT檢查確診為腦出血。其中基底節(jié)區(qū)出血51例，腦葉出血17例，小腦出血8例，腦干出血9例，腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血11例。

2 急救護(hù)理方法

2.1 分工與協(xié)作重癥急救護(hù)理小組共護(hù)士3人，其中1人為責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)病情觀察和評(píng)估，確立護(hù)理問(wèn)題，明確護(hù)理重點(diǎn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，指導(dǎo)和協(xié)助其他護(hù)理操作，并配合醫(yī)生實(shí)施急救措施。1人主要負(fù)責(zé)各種監(jiān)護(hù)并記錄，1人主要負(fù)責(zé)建立液路、執(zhí)行醫(yī)囑。

2.2 急救護(hù)理要點(diǎn)患者送到急救中心，直接進(jìn)入搶救室，急救醫(yī)護(hù)人員立即到位，迅速評(píng)估病情，立即采取急救措施，實(shí)施急救護(hù)理程序。

2.2.1 體位去枕平臥，頭偏向一側(cè)，盡量減少搬動(dòng)。

2.2.2 吸氧鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4～6 L/min。

2.2.3 保持呼吸道通暢開(kāi)放呼吸道，有義齒的患者，應(yīng)將義齒取出。對(duì)舌后墜、嘔吐者，置口咽通氣道。及時(shí)有效地吸出呼吸道內(nèi)嘔吐物及分泌物。深度昏迷、呼吸不規(guī)者則行氣管插管或氣管切開(kāi)，機(jī)械輔助呼吸。

2.2.4 快速建立靜脈通道采用留置針穿刺，建立2條大靜脈通道。淺靜脈穿刺困難者，行鎖骨下靜脈穿刺。

2.2.5 初步治療①止血:立止血肌肉和靜脈注射各1 kU。②脫水降顱壓:20%甘露醇125 ml～250 ml在30 min內(nèi)快速滴入。③控制過(guò)高血壓。在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用酚妥拉明或硝普鈉微泵靜脈注射，將血壓控制在收縮壓＜180 mm Hg和/(或)平均動(dòng)脈壓＜130 mm Hg。④常規(guī)應(yīng)用抗酸劑，如蘭索拉唑、泮托拉唑。⑤保護(hù)腦功能，依達(dá)拉奉、鹽酸納洛酮、醒腦靜等。⑥其他:抗癲癇、頭枕冰袋、留置導(dǎo)尿、胃管等。

2.2.6 安全護(hù)送檢查、住院經(jīng)過(guò)急救處理后，病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，及早護(hù)送行頭顱CT檢查，明確診斷。途中注意觀察病情，確保患者安全，攜帶氧氣袋、簡(jiǎn)易吸痰器、呼吸器及急救藥品。并與家屬交代病情及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。明確診斷及初步急救后轉(zhuǎn)神經(jīng)?？七M(jìn)一步治療，護(hù)士通知病區(qū)、協(xié)助家屬辦理住院手續(xù)、護(hù)送至所在科室，并做好交接班。如需手術(shù)，則與神經(jīng)外科協(xié)作行術(shù)前準(zhǔn)備，直接送入手術(shù)室。

3 結(jié)果

3例因腦疝晚期急診搶救無(wú)效死亡，93例搶救成功轉(zhuǎn)?？评^續(xù)治療，其中手術(shù)46例。

4 討論

腦出血急診搶救護(hù)理目標(biāo)及措施尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，中國(guó)急性腦出血治療指南推薦意見(jiàn)(2011)中關(guān)于急診室診斷及處理推薦意見(jiàn)為:盡快行頭顱CT或MRI檢查，進(jìn)行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護(hù)病房。我們認(rèn)為患者在急診科除檢查及轉(zhuǎn)送外，其急救護(hù)理主要目標(biāo)應(yīng)為:及時(shí)解除威脅患者生命的癥狀，保證患者呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，盡早采用各種腦保護(hù)措施，為進(jìn)一步的?？浦委熖峁┝肆己玫幕A(chǔ)。

腦出血急救護(hù)理應(yīng)著重做好以下幾點(diǎn):①保持呼吸道通暢，防止缺氧。②早期止血預(yù)防和阻止繼續(xù)出血。立止血是一種起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)且安全的止血藥。只在出血部位引起凝血，并釋放五羥色胺和兒茶酚胺等活性物質(zhì)，使局部血管收縮而促進(jìn)止血，在血管內(nèi)沒(méi)有形成血栓和促凝血作用，故對(duì)出血性、混合型、非出血性中風(fēng)未明確診斷前均可使用［1］。③正確應(yīng)用脫水劑。有明確高顱壓癥狀者應(yīng)立即脫水、降顱壓。常用20%甘露醇和速尿。如伴有嚴(yán)重心腎功能疾病的患者，減少甘露醇劑量，或應(yīng)用速尿、甘油果糖、七葉皂甙鈉等。④控制血壓、保護(hù)心功能。腦出血發(fā)病后大多伴有血壓增高，且血壓水平與病情及預(yù)后密切相關(guān)，血壓越高病情越重、病死率越高。血壓持續(xù)增高可導(dǎo)致血腫增大［2］，有研究表明［3，4］，早期降壓治療可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率，改善預(yù)后。我們?cè)趪?yán)密監(jiān)護(hù)下將血壓控制在收縮壓＜180 mm Hg和/或平均動(dòng)脈壓＜130 mm Hg，這樣既可維持合適的腦血流，亦可減少繼續(xù)出血。⑤防治消化道出血等并發(fā)癥。腦出血合并消化道出血提示預(yù)后不良，病死率高［5］，急診應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗酸劑，如泮托拉唑、蘭索拉唑等靜脈滴注。⑥保護(hù)腦功能。臨床研究證實(shí):依達(dá)拉奉、鹽酸納洛酮、醒腦靜等均有顯著腦保護(hù)作用［6-8］，宜盡早應(yīng)用。⑦加強(qiáng)護(hù)理。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化;留置胃管、導(dǎo)尿管;鎮(zhèn)靜、減少搬動(dòng)及降溫等均有重要作用。

我們?cè)谥匕Y腦出血的急救中，明確急救護(hù)理目標(biāo)，強(qiáng)化急救護(hù)理程序，盡早采取急救護(hù)理措施，使急救護(hù)理工作更系統(tǒng)化、規(guī)范化，取得良好效果。本組患者因腦功能衰竭搶救無(wú)效死亡3例，93例患者經(jīng)急診搶救成功后轉(zhuǎn)?？七M(jìn)一步治療，其中46例予術(shù)前準(zhǔn)備后送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，縮短了就診到手術(shù)時(shí)間，給?？七M(jìn)一步治療打下良好的基礎(chǔ)，對(duì)降低病死率和傷殘率起到重要作用，同時(shí)也提高了患者家屬對(duì)急救護(hù)理工作的滿意度、信任度，使腦出血的急診急救護(hù)理質(zhì)量達(dá)到一個(gè)新的高度。

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030001太原，解放軍二六四醫(yī)院急診科(龐飛);解放軍二五六醫(yī)院五官科(田曉磬)

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