陸文峰

新生兒高膽紅素血癥793例臨床分析

陸文峰

目的通過(guò)對(duì)新生兒高膽紅素血癥793例患兒的臨床分析，找出病因和相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的防治措施。方法采用光療為主的綜合療法。結(jié)果治愈718例，好轉(zhuǎn)47例，出院及轉(zhuǎn)院28例，3例出現(xiàn)核黃疸。結(jié)論藍(lán)光治療是新生兒高膽紅素血癥最常用、最簡(jiǎn)便、最有效的治療方法，尤其適用于無(wú)換血條件的基層單位。

新生兒高膽紅素血癥;藍(lán)光治療儀;母乳性黃疸

新生兒高膽紅素血癥(以下簡(jiǎn)稱(chēng)高膽)是新生兒早期常見(jiàn)疾病，可由多種原因引起，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至發(fā)生膽紅素腦病，產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。近年來(lái)新生兒黃疸呈增多趨勢(shì)，多數(shù)以間接膽紅素升高為主。為了解新生兒高膽紅素血癥病因，找出相關(guān)的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的防治措施，減少傷殘，現(xiàn)將我院2009年6月至2011年12月收治的新生兒高膽紅素血癥793例患兒的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組793例中男494例，女299例，男女之比為1.65∶1，其中足月兒739例，早產(chǎn)兒49例，過(guò)期兒5例;日齡＜12 h 9例，12～24 h 59例，2～7 d 662例，8～14 d 27例，＞14 d 36例;高膽紅素血癥(黃疸)出現(xiàn)時(shí)間為生后＜12 h 59例，12～24 h 428例，2～7 d 259例，8～14 d 23例，＞14 d 24例。本組除6例家庭接生、11例在院外住院分娩后發(fā)病入院外，其余病例均在本院產(chǎn)科出生的新生兒。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):①生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血清總膽紅素(TSB)102.6 μmol/L。②足月兒 TSB ＞220.6 μmol/L，早產(chǎn)兒 TSB ＞255 μmol/L。③血清直接膽紅素 ＞26 μmol/L。④TSB每天上升＞85 μmol/L。⑤黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)2～4周，或進(jìn)行性加重［1］。本組病例均以間接膽紅素升高為主。實(shí)驗(yàn)室血清膽紅素的測(cè)定均采用外周血，(使用苯甲酸尿素比色法，測(cè)定儀器為上海產(chǎn)722分光光度計(jì)。)

1.3 病因

1.3.1 圍產(chǎn)期因素348例，占43.8%，其中剖宮產(chǎn)218例。同時(shí)合并胎膜早破49例，羊水污染78例，窒息32例，低出生體重兒35例，頭顱血腫33例，臍繞頸47例，新生兒宮內(nèi)窘迫8例，母親妊高征3例，母親為乙肝攜帶者14例，缺氧缺血性腦病2例，硬腫癥4例，顱內(nèi)出血1例，前置胎盤(pán)1例，巨大兒2例，脫水熱4例。

1.3.2 母乳性黃疸186例，占23.4%，包括生后母乳不足151例，母乳喂養(yǎng)35例。

1.3.3 G-6-PD缺陷91例，占11.4%。

1.3.4 ABO血型不合85例，占10.7%。

1.3.5 感染因素19例，占0.2%，其中肺炎6例，膿皰瘡8例，結(jié)膜炎5例。

1.3.6 原因不明黃疸64例，占8%。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

2.1 治療方法 793例均采用以光療為主的綜合治療，采用寧波戴維醫(yī)療公司生產(chǎn)的YP-90B藍(lán)光治療儀進(jìn)行光療，依光療指征和病情輕重予連續(xù)或間歇單面或雙面藍(lán)光箱光療，每日監(jiān)測(cè)經(jīng)皮膽紅素變化，對(duì)血總膽紅素超過(guò)300 μmOl/L以上，光療6 h后復(fù)查血總膽紅素。輔以肝酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥鈉每日5 mg/kg緩慢靜脈注射，加速膽紅素代謝，還原型谷光苷肽鈉0.1 g加5%葡萄糖100 ml靜脈滴注，每日一次。給予腸道微生態(tài)制劑(常樂(lè)康)，促進(jìn)腸道正常菌群建立。積極治療原發(fā)病，包括抗感染、糾酸、供氧、保暖，補(bǔ)充熱卡，維持血糖正常水平。光治療期間均采用定時(shí)、定量奶瓶喂奶。

3 討論

3.1 病因分析 本組病例發(fā)病日齡以2～7 d居多，圍產(chǎn)期因素占43%，包括剖宮產(chǎn)、胎膜早破、羊水污染、窒息、低出生體重兒、頭顱血腫、臍繞頸、新生兒宮內(nèi)窘迫、母親妊高征、母親為乙肝攜帶者、缺氧缺血性腦病、硬腫癥、顱內(nèi)出血、前置胎盤(pán)、巨大兒、脫水熱。其中剖宮產(chǎn)占第一位(27.4%)。近年來(lái)，由于人們觀念的改變，剖宮產(chǎn)率上升，新生兒高膽紅素血癥也隨之增多。王玲等［2］報(bào)道剖宮產(chǎn)組高膽發(fā)生率(36.9%)顯著高于非剖宮產(chǎn)組(21.8%)，認(rèn)為剖宮產(chǎn)已成為新生兒高膽的重要危險(xiǎn)因素之一。剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉藥通過(guò)胎盤(pán)到胎兒循環(huán)使新生兒腸蠕動(dòng)受到影響，加之產(chǎn)婦受藥物、疼痛、禁食的因素影響，泌乳時(shí)間推遲或延遲開(kāi)奶，嬰兒腸蠕動(dòng)受影響使膽紅素的肝腸循環(huán)增加，使剖宮產(chǎn)新生兒高膽紅素發(fā)生率明顯高于非剖宮產(chǎn)兒［3］。圍產(chǎn)因素所致的高膽紅素血癥大多數(shù)是可以預(yù)防的，故鼓勵(lì)正常產(chǎn)婦自然分娩，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。

母乳性黃疸居本組第二位(23.4%)，其中158例在出生2～7 d內(nèi)母乳喂養(yǎng)后發(fā)病，均為足月正常兒，因各種原因?qū)е履塘坎蛔闼拢?5例在出生7 d后發(fā)病，均予母乳喂養(yǎng)，并排除其他因素所致。母乳性黃疸主要特點(diǎn)是新生兒母乳喂養(yǎng)后未結(jié)合膽紅素升高，臨床出現(xiàn)黃癥。母乳性黃疸的發(fā)病機(jī)理尚不明，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為母乳中含有較高濃度的葡萄糖醛酸苷酶，將已結(jié)合的膽紅素水解，增加肝腸循環(huán)［4］。母乳性黃疸一般不需停止母乳喂養(yǎng)，而是在密切觀察下鼓勵(lì)母乳少量多次或給予配方乳喂哺，當(dāng) TSB達(dá)256.μmol/l，給予光療［5］。

G-6-PD缺陷占本組病例11.4%，黃疸均出現(xiàn)在生后1～3 d。G-6-PD缺乏可誘發(fā)新生兒溶血，大多引起較嚴(yán)重高膽，可導(dǎo)致核黃疸。本組3例經(jīng)光療6 h后血總膽紅素未降，反而升高，達(dá)換血指標(biāo)，給予轉(zhuǎn)院治療，其中1例出現(xiàn)核黃疸。廣西是G-6-PD缺陷的高發(fā)區(qū)，必須高度重視防治。積極開(kāi)展孕婦G-6-PD缺陷的篩查，對(duì)G-6-PD缺陷婦女所生的新生兒臍血篩查發(fā)現(xiàn)本病者，生后進(jìn)行膽紅素監(jiān)測(cè)，對(duì)G-6-PD缺陷的新生兒作為高危因素進(jìn)行早期干預(yù)治療。

本組母嬰ABO血型不合85例，占10.7%(因條件有限未來(lái)能測(cè)母嬰溶血3項(xiàng)指標(biāo))，多在生后2 d內(nèi)出現(xiàn)黃疸，TSB最高359.2 μmol/L，2例光療失敗后轉(zhuǎn)院治療。本病的特點(diǎn)是多于生后24 h內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸，并迅速進(jìn)行性加重，極易發(fā)生核黃疸，應(yīng)及時(shí)診療，按急癥處理，盡早光療，必要時(shí)換血［6］。

感染也是引起新生兒高度膽紅素血癥的重要因素，隨著醫(yī)院感染防控加強(qiáng)，感染因素所致的高膽逐漸下降，本組病例只占0.2%。另有64例原因不明黃疸病例，可能與基因變異有關(guān)，需進(jìn)一步探索。

3.2 診治體會(huì) 藍(lán)光治療是新生兒高膽紅素血癥最常用、簡(jiǎn)便、有效的治療方法，尤其適用于無(wú)換血條件的基層單位。筆者認(rèn)為藍(lán)光治療要嚴(yán)格掌握指征，應(yīng)根據(jù)不同的病因、病情綜合判斷，采取個(gè)體化方案治療。普通患兒可采用單面箱、間歇光療方法，盡量減少副作用的發(fā)生。對(duì)TSB接近或超過(guò)340 μmol/L的患兒應(yīng)采用雙面箱、連續(xù)光療方法，防止間歇期黃疸反彈。早產(chǎn)兒和低體重兒可適當(dāng)放寬光療指征，應(yīng)提前光療干預(yù)。G-6-PD缺乏、ABO血型不合的患兒，一旦確診，立即光療，光療期間，嚴(yán)密觀察，注意監(jiān)測(cè)TSB水平，預(yù)測(cè)核黃疸的發(fā)生。肝酶誘導(dǎo)劑能誘導(dǎo)肝臟葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶(UDPGT)，增加肝臟處理膽紅素的能力，還原型谷光苷肽鈉能抑制或減少自由基形成，保護(hù)肝細(xì)胞免受損害，可作為輔助治療。重視病因治療，高疸由多種因素引起，尤其是對(duì)窒息、缺氧、酸中毒、低血糖、硬腫癥、顱內(nèi)出血等易形成膽紅素腦病的病因，要積極干預(yù)治療，以提高綜合治療效果。

［1］ 金漢珍，黃德珉，官希吉，等．實(shí)用新生兒學(xué)．第3版.人民衛(wèi)生出版社，2003:262．

［2］ 王玲，陳堅(jiān)，何海英，等．剖宮產(chǎn)與新生兒高膽紅素血癥病例對(duì)照研究.中國(guó)新生兒科雜志，2006，21(4):201．

［3］ 石旭輝.新生兒高膽紅素血癥病因探討.中國(guó)現(xiàn)代兒科雜志，2007，4(2)．

［4］ 孫長(zhǎng)琴.新生兒高膽紅素血癥研究新進(jìn)展.海南醫(yī)學(xué)，2009，20(5):297．

［5］ 金漢珍，黃德珉，官希吉，等.實(shí)用新生兒學(xué)．第3版.人民衛(wèi)生出版社，2003，276．

［6］ 張家驤，魏克倫，薛辛東．新生兒急救學(xué) .第 2版，2009，(4)，535．

530800 廣西省大化縣婦幼保健院兒科

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:①黃疸消失。② TSB正常;好轉(zhuǎn):①黃疸明顯消退。②TSB降至102.6 μmol/L以下(介于17～205 μmol/L)。

2.3 轉(zhuǎn)歸 治愈718例(90.5%)，好轉(zhuǎn)47例(5.9%)，自動(dòng)出院18例，轉(zhuǎn)院10例，其中3例出現(xiàn)核黃疸。平均光療時(shí)間34.4 h，平均住院時(shí)間2.76 d。