熊發(fā)明 吳冰 孫大連 許寧寧 胡曉輝

微創(chuàng)手術治療老年性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床觀察

熊發(fā)明 吳冰 孫大連 許寧寧 胡曉輝

目的觀察抗旋轉股骨近端髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail antirotation，PNFA)微創(chuàng)手術治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法自2010年5月至2011年6月回顧性研究老年性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折35例，男9例，女26例，年齡65～92歲，平均74.3歲。按改良Jensen-Evans分型:ⅢA型14例，ⅢB型9例，Ⅳ型2例。均合并不同程度的骨質(zhì)疏松。在C型臂透視下閉合復位經(jīng)皮小切口PFNA內(nèi)固定治療。結果手術時間45～85 min，平均63.9 min;術中出血50～150 ml，平均80 ml，手術切口3～6 cm，平均5 cm。隨訪時間6～12個月，平均8.7個月。骨折全部愈合，愈合時間9-18周，平均12.5周。按Harris髖關節(jié)功能評分標準:優(yōu)25例，良8例，可2例，優(yōu)良率為94.3%。結論經(jīng)皮微創(chuàng)PFNA治療老年性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折療效良好，具有骨折固定牢固，創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

股骨粗隆間骨折;抗旋轉股骨近端髓內(nèi)釘;微創(chuàng)手術;骨折固定

隨著人口平均壽命延長，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐漸增加。高齡患者長期臥床的并發(fā)癥往往危及生命，其死亡率達15%～20%［1］。對于高齡患者的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折仍是臨床治療的難題。本院自2010年05月到2011年06月應用抗旋轉股骨近端髓內(nèi)釘經(jīng)皮微創(chuàng)治療老年性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折35例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選標準:年齡在65歲以上的股骨轉子間骨折患者;排除標準:年齡＜65歲、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分V級、骨折前喪失行走能力、失訪、6個月內(nèi)死亡、Jensen-EvansⅠ、Ⅱ型。自2010年5月至2011年6月，本組35例，男9例，女26例;年齡65～92歲，平均74.3歲。左側13例，右側22例。按Jensen-Evans分型:ⅢA型14例，ⅢB型9例，

Ⅳ型2例。均合并不同程度的骨質(zhì)疏松，合并高血壓、心臟病、糖尿病等內(nèi)科疾患者31例，合并同側橈骨遠端骨折2例，同側肱骨近端骨折1例。本組骨折多為低能量暴力所致，30例均為摔傷;高能量暴力致傷者有交通傷2例和高處墜落傷l例。受傷至手術時問3～12 d，平均7.4 d。

2 結果

本組手術時間45～85 min，平均63.9 min;術中出血50～150 ml，平均80 ml，手術切口3～6 cm，平均5 cm。2例術中出現(xiàn)股骨近端外側皮質(zhì)劈裂骨折，未作特殊內(nèi)固定處理。所有患者均得到隨訪，時間6～12個月，平均8.7個月。骨折全部愈合，愈合時間9～18周，平均12.5周。無傷口感染、下肢外旋及短縮畸形、螺旋刀片切割股骨頭、股骨干骨折、內(nèi)固定失效及延遲骨愈合等，2例股骨近端外側皮質(zhì)劈裂未見骨折斷端移位和內(nèi)固定失效。按Harris髖關節(jié)功能評分標準:優(yōu)25例，良8例，可2例，優(yōu)良率為94.3%。功能差的原因主要是髖內(nèi)翻畸形愈合。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于高齡人群，多合并各種嚴重內(nèi)科疾病和骨質(zhì)疏松，是臨床治療一個難題。目前多數(shù)學者主張早期骨折復位內(nèi)固定手術治療，通過骨折牢固的固定，達到早期活動，降低老年長期臥床(肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等)并發(fā)癥發(fā)生率。老年股骨粗隆間骨折的根本病理基礎是骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)量的減少和骨骼強度的下降，使內(nèi)固定與周圍骨質(zhì)的錨合力降低，從而導致內(nèi)固定失效和手術失敗。股骨近端的解剖和生物力學特點要求內(nèi)固定必須同時滿足抗內(nèi)翻與防治近端骨折塊旋轉的兩種功能。研究顯示髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)縮短了內(nèi)固定物與髖關節(jié)的力臂，其生物力學穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻作用要好于髓外內(nèi)固定系統(tǒng)［2］。因此，多數(shù)學者認為髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)在治療不穩(wěn)定的股骨粗隆問骨折、粗隆下骨折及反轉子間骨折方面要優(yōu)于髓外內(nèi)固定系統(tǒng)。

PFNA系統(tǒng)屬于髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，是由螺旋狀刀片、6°外展角的髓內(nèi)釘和1枚遠端鎖釘三部分組成。螺旋刀片芯的直徑逐漸增加，壓緊股骨頭周圍骨質(zhì)，可以穩(wěn)定股骨頭，具有防旋、抗壓的作用。Strauss等［3］通過生物力學方法比較認為螺旋狀刀片拉力螺釘對不穩(wěn)定粗隆間骨折骨折塊的穩(wěn)定性明顯好于普通拉力螺釘。螺旋刀片擊入避免手術操導致骨量丟失，其寬大的葉片與周圍的骨質(zhì)接觸緊密，提高了內(nèi)置物的錨合力，更好地防止股骨頭頸旋轉［4］。研究表明［5］骨折部位的扭轉力和剪切力影響骨折愈合，但是骨折斷端的軸向壓應力有利于骨折愈合。治療上要消除骨折部位的扭轉力和剪切力，保留軸向壓應力作用。雖然螺旋刀片沒有直接加壓骨折端，但是旋刀片旋緊后仍可以在主釘孔內(nèi)滑移，負重時骨折端沿螺旋刀片縱軸的滑動產(chǎn)生加壓作用，促進骨折愈合。

股骨粗隆間骨折閉合復位經(jīng)皮插入PFNA釘，手術的創(chuàng)傷小、術中出血少、手術時間短、骨折固定穩(wěn)定術后患者活動早，有效地減少年齡大、體質(zhì)差、合并內(nèi)科疾病多的患者的風險。盡管抗旋轉股骨近端髓內(nèi)釘較其他內(nèi)固定裝置具有具有手術創(chuàng)傷小、固定牢固，可早期活動等優(yōu)點［6］。本研究發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形愈合，導致髖關節(jié)活動受限和疼痛。其原因切口偏移或過小、進針點的偏移會造成近端擴髓偏移，從而導致骨折端復位丟失。楊春等［7］發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形愈合均與股骨小粗隆粉碎嚴重修復不良有關，閉合復位股骨小粗隆多數(shù)不能達到滿意的復位，影響股骨內(nèi)側和股骨距的穩(wěn)定性。螺旋刀片在股骨頭頸內(nèi)位置不佳以及骨質(zhì)疏松隨著后期的負重活動，螺旋刀片的頂端骨質(zhì)垂直壓縮導致股骨頭向下移位，引起髖內(nèi)翻畸形重要因素之一。股骨粗隆周圍的血運豐富，很少發(fā)生骨折不愈合和延遲愈合，但是螺旋刀片是敲擊打入，引起骨折斷端的間隙加大;螺旋刀片滑動加壓超過骨折線，失去骨折斷端間的加壓作用，會妨礙骨折的愈合。Simmermacher［8］研究發(fā)現(xiàn)抗螺旋刀片具有很強的抗切割作用，國內(nèi)研究很少出現(xiàn)PNFA螺旋刀片切割報道。但隨著該內(nèi)固定系統(tǒng)應用的日益增多。Hans-Curd Frei［9］發(fā)現(xiàn)PNFA螺旋刀片切出率達3%，但是均無骨折斷端移位畸形。分析PFNA螺旋刀片中心性切出的原因在于隨著骨折近端沿的螺旋刀片壓縮崁插，但螺旋刀片不能隨之向外側滑動，從而出現(xiàn)股骨頭-頸無移位的情況下出現(xiàn)PFNA螺旋刀片于中心位置切出。因此螺旋刀片的距離股骨頭關節(jié)面至少10 mm，留取股骨頭頸部的骨折斷端間加壓空隙以避免螺旋刀片穿出股骨頭。本組出現(xiàn)2例插釘引起股骨外側骨皮質(zhì)劈裂骨折，術后隨訪顯示PNFA骨折固定仍然牢固，術后關節(jié)功能恢復良好，不影響骨折愈合和患者功能鍛煉，但是盡可能推遲負重活動時間。

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The study on clinical effectiveness of minimally invasive operating procedures for unstable femoral intertrochanteric fracture in aged patients

XIONG Fa-ming，WU Bing，SUN Da-lian，et al.department of orthopedic，xuancheng central hospital，xuancheng city，anhui province，242000，China

ObjectiveTo explore clinical effectiveness of minimally invasive operating procedures with proximal femoral nail antirotation(PNFA)for unstable femoral intertrochanteric fracture in aged patients.MethodsIn a prospective study 35 aged patients with unstable femoral intertrochanteric fracture were teated with PFNA fixation under the guidance of fluoroscopy，closed reduction，minimally invasive incision from May 2010 to June 2011.They were 9 males and 26 females，with an average age of 74.3(65 to 92 years)years.According to Jensen-Evans classification.there were 14 cases ofⅢA，9ⅢB，and 2Ⅳ.Results35 patients were foHowed up for 6～12 months(averaged 8.7 months).Fracture union Was achieved in alI patients with a mean healing time of 12.5(9 to 18)weeks.According to Harris criterion，the resuIts of 25 exceIIent cases and 8 good cases were obtained.The excellent and good rate of the function of the hip joint was 94.3%.Operation time 45～85 minutes (aveaged 63.9 minutes)，Operation bleeding 80～250 ml(averaged 130 ml)，Operative incision 3～6 cm(averaged 5 cm)ConclusionMinimally invasive operating procedures with proximal femoral nail antirotation(PNFA)for unstable femoral intertrochanteric fracture in aged patients is a useful treatment.It has advantages of less surgical trauma，stabIe fixation，less complications.

Minimal invasive operation procedure;Femoral intertrochanteric fractures;Proximal femoral nail antirotation;Fracture fixation

242000安徽省宣城中心醫(yī)院骨科

1.2 手術方法手術均采用硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合或全身麻醉，患者仰臥于牽引手術床?；贾庹雇庑隣恳笾饾u內(nèi)收內(nèi)旋閉合復位，C型臂X線機透視下復位成功以后，患肢與軀干保持10°～15°內(nèi)收，于股骨大轉子上方切一約5 cm(3～6 cm)縱行切口，逐層分離，切開闊筋膜并用示指定位于股骨大轉子前中1/3點，鉆入導針至股骨髓腔中(可透視確定)，套入保護套筒，沿導針鉆人聯(lián)合鉆至工作線處，以擴大股骨近端，沿導針徒手插入PFNA主釘，釘尾平齊大轉子尖端，C型臂透視下患肢外展牽引復位，在頸干角滿意后，經(jīng)定位器向股骨頭方向鉆入1枚帶螺紋導針，透視下調(diào)整其在股骨頭的位置和前傾角;測量導針骨內(nèi)長度。于股骨外側皮質(zhì)擴孔，選取合適螺旋刀片，敲擊打入螺旋刀片距離股骨頭關節(jié)面10～15 mm后鎖定。利用瞄準器上遠端鎖釘，近端擰入尾帽，縫合切口，術后僅臀部切口常規(guī)放置橡皮條引流。

1.3 術后處理及隨訪術后輔以防旋鞋維持患肢外展中立位，術后繼續(xù)治療內(nèi)科疾病及個體化選擇給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，抗感染治療3～5 d，預防性抗凝治療7 d。鼓勵患者麻醉過后即開始每天堅持股四頭肌舒縮鍛煉，術后第2～3天開始被動和主動伸屈髖、膝、踝關節(jié)功能鍛煉，術后1～2周下床扶雙拐或助行器患肢適量部分負重活動。術后X線片示有骨痂形成者逐漸增加患肢活動量及髖關節(jié)活動范圍，如X線片顯示骨折基本愈合后，可以逐漸棄拐或去除助行器完全負重行走，但避免劇烈運動。每月門診隨訪。