嵇 武

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所，南京 210002)

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)需要完成多個器官的切除和復雜的消化道重建，手術難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高。雖然在腹腔鏡技術開展的早期，就有腹腔鏡胰十二指腸切除(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的報道，但至今開展LPD的醫(yī)院仍然有限，報道的例數(shù)亦不多［1，2］。近年來，手術機器人在國外悄然興起，其在微創(chuàng)的基礎上將外科手術的精準度和可行性提升到了一個全新的高度，引起人們的廣泛關注。手術機器人在心胸外科、泌尿外科應用的報道較多，也有一些單位創(chuàng)新性地開展手術機器人胰十二指腸切除術(robotic pancreaticoduodenectomy，RPD)，取得了很好的臨床效果［3，4］。本文對RPD進行系統(tǒng)的分析與評述。

1 腹腔鏡胰十二指腸切除術的困境

1992年，Gagner完成了第一例LPD，隨后陸續(xù)有LPD的個案報告，證實了LPD的可行性。由于當時腹腔鏡技術很不成熟，適用手術器械不全，起初報道的LPD結(jié)果并不令人滿意。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，以及腹腔鏡在胃腸道等較復雜手術中經(jīng)驗的積累，從21世紀初，LPD報道的例數(shù)逐漸增加，總體上，手術時間較前明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，手術效果較之前有明顯進步。2009年，Palanivelu等［5］報道75例 LPD，平均手術時間368 min，平均術中出血僅74 ml，術后3 d腸道排氣、恢復飲食，術后平均住院時間 8.3 d。2010年，Kendrick等［6］報道62例 LPD，平均手術時間 368 min，平均術中出血240 ml，圍手術期出現(xiàn)并發(fā)癥26例，包括胰漏11例、延遲胃排空障礙7例、出血5例、深靜脈血栓2例、死亡1例，術后平均住院時間7 d。在國內(nèi)，開展最早、完成例數(shù)最多的是廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院盧榜裕等，2002～2010年共完成32例 LPD，手術時間300～600 min，術中出血300～2000 ml，術后住院時間10～53 d，圍手術期出現(xiàn)并發(fā)癥 8 例(25%)，死亡 2 例(6.25%)［7，8］。

目前，LPD仍是爭議最大的腹腔鏡手術，表現(xiàn)在:①LPD的安全性與可行性。最近一項對全球285例LPD的回顧分析［9］表明，LPD的手術并發(fā)癥與術者的技術密切相關，對于具備高級腹腔鏡技術的專科醫(yī)生，LPD在技術上是可行的，手術的安全性及近期、遠期效果與開放手術相當。但對于絕大部分醫(yī)生，LPD在技術上的鴻溝仍難以跨越。②LPD是否真正具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。LPD表現(xiàn)出了微創(chuàng)手術的一些特點，如切口小，術后疼痛輕、恢復快等，但LPD的手術時間明顯延長，尤其是在開展的早期。從整體上看，LPD的微創(chuàng)優(yōu)勢一直倍受質(zhì)疑，至今仍缺乏有力的實驗研究結(jié)果證實。③LPD能否達到腫瘤根治的要求。保證足夠的手術切緣和徹底的淋巴結(jié)清掃是腫瘤根治手術的基本要求，LPD時，由于胰腺鉤突部與腸系膜上血管之間關系密切，腹腔鏡下鉤突部的完整切除難度較大，早期開展這一手術可能會有部分殘留，成為局部復發(fā)的根源。另外，由于腹腔鏡視野相對固定和操作角度的限制，腹腔鏡下肝十二指腸韌帶骨骼化和胰頭部周圍淋巴結(jié)清掃也會有一定的困難。LPD遠期療效能否達到開放手術的效果仍有待大樣本隨機對照研究的驗證。

LPD所面臨的困境與腹腔鏡技術自身的局限性有關:①術者依靠助手持鏡和輔助操作，助手操作的穩(wěn)定性不確定;②術野為二維平面成像，降低了術者操作的手眼協(xié)調(diào);③手術器械的活動自由度少，加之對抗直覺的反向器械操作，完成精細分離、縫合、吻合等操作難度大;④復雜手術的學習曲線長等。這些成為當前腹腔鏡技術發(fā)展中遇到的“瓶頸”，也限制了像LPD這樣技術要求更高的手術的開展，這種局面短時間內(nèi)還難以打開。

2 da Vinci手術機器人的技術優(yōu)勢

21世紀外科的發(fā)展方向是在治療的同時盡量保留患者的生理結(jié)構(gòu)和功能。為突破腹腔鏡技術的這些局限，更好地普及、推廣微創(chuàng)技術，人們又開始了新的研究與探索。在經(jīng)歷早期的持鏡機器人(AESOP)、簡單的手術操作機器人(ZEUS)后，充分結(jié)合了美國航天航空局(NASA)和眾多研究機構(gòu)開發(fā)的先進技術的da Vinci手術機器人系統(tǒng)(da Vinci surgical system，DVSS)于20世紀末問世，2000年被美國FDA批準應用于臨床。DVSS也在不斷更新、發(fā)展，現(xiàn)已至第四代。除繼承了腹腔鏡手術微創(chuàng)的優(yōu)點外，DVSS在技術上體現(xiàn)出前所未有的優(yōu)越性［10］:①腔鏡手術視野與手術操作均由術者控制，協(xié)調(diào)性好;②系統(tǒng)末端手術器械上的仿真手腕具有7個活動自由度，更加靈活，超越了人手的極限，提高手術的精度;③在手術中手術器械可濾除人手自然顫動，減少誤操作，增加手術穩(wěn)定性;④手術器械構(gòu)造精致，利于在狹小空間完成精細手術操作;⑤高分辨率的三維圖像處理設備，超越了人眼的極限，有助于術者清晰精確地進行組織定位和器械操作;⑥術者可采取坐姿進行系統(tǒng)操作，利于進行長時間復雜的手術;⑦借助信號傳輸系統(tǒng)，使遠程會診、手術成為可能。

在國外，DVSS已成為完成復雜大手術的最佳選擇，越來越多地應用于臨床，并取得了良好效果。DVSS可以不破壞胸廓完整性，更精準地完成心胸外科微創(chuàng)的手術操作，全腔內(nèi)心臟搭橋和二尖瓣瓣膜成形是代表手術，臨床應用表明DVSS手術效果明顯好于開放式手術和胸腔鏡手術［11］。DVSS用于前列腺癌根治手術，在保證腫瘤切除效果的前提下，減少手術對患者性生活的影響，降低術后尿失禁的發(fā)生率［12］。在北歐，一半以上的前列腺癌根治手術已由DVSS完成;在美國，有報道這一比例更高達90%。DVSS也用于腹部外科手術，如復雜的肝臟和膽道手術、胃旁路減重手術、胃癌和結(jié)直腸癌的根治手術等［13～15］，DVSS起初用于胰腺良性腫瘤的局部切除和胰體尾部手術，近年來，陸續(xù)有在復雜胰腺手術中應用的報道，也取得了滿意的效果［16，17］。

3 手術機器人胰十二指腸切除術的應用

在前期手術機器人胰腺手術的基礎上，RPD已在國外一些大的?？漆t(yī)療中心開展，其中，報道最早、例數(shù)最多的是美國Illinois大學Giulianotti帶領的手術團隊。2010年，Giulianotti等［18］報道了迄今最大的一組手術機器人輔助的胰腺手術，2000年10月～2009年1月，共完成各類手術機器人輔助的胰腺手術134例，其中RPD 60例，患者平均年齡57歲，平均手術時間331 min，平均住院時間9.3 d，中轉(zhuǎn)開腹手術14例(10.4%)，術后并發(fā)癥發(fā)生率26%，圍手術期死亡率2.2%。作者認為手術機器人可以使胰腺微創(chuàng)手術中困難的操作簡單化，手術機器人輔助的胰腺手術安全可行，能獲得在微創(chuàng)的前提下和開腹手術同樣的治療結(jié)果。在最近的一次會議交流中，Giulianotti手術團隊報告已完成110例RPD，平均手術時間5 h左右，同開腹手術已無差異，手術并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)下降，近60例無圍手術期死亡，總體住院費用減少，已接近開腹手術費用。Giulianotti等［19］還專門研究了70歲以上老人RPD的效果，70歲以上組15例，70歲以下組26例，2組在手術時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術期死亡率、住院時間等方面差異均無顯著性，結(jié)果表明RPD即使對于70歲以上的老年病人也是安全的。因此，對于熟練的手術者，年齡已不是RPD一個獨立的禁忌證。2010年，Buchs等［20］(Giulianotti的團隊)報道了2例胰頭癌伴門靜脈侵犯，成功行機器人輔助擴大的RPD的病例，術中在機器人下完成了胰十二指腸切除、門靜脈的部分切除和重建，整個手術過程順利，歷時392 min，術中出血約200 ml，術后恢復良好，隨訪6個月，仍在無瘤生存中。

Pittsburgh大學 Zureikat等［21］2011年報道30 例da Vinci手術機器人輔助的重大胰腺切除與重建手術，其中包括24例RPD，結(jié)果平均手術時間512 min，術中出血320 ml，住院時間9 d，術后死亡率3.3%(1/30)，胰漏發(fā)生率27%(8/30)，作者認為包括RPD在內(nèi)的手術機器人輔助重大胰腺手術對于胰腺手術例數(shù)多、手術經(jīng)驗豐富的醫(yī)療單位，完全可以達到開腹手術相同的效果，隨著機器人技術的進步和術者經(jīng)驗的積累，手術機器人的技術優(yōu)勢將愈加明顯。日本 Fujia大學 Horiguchi等［22］報道3例RPD，采用Child法重建消化道，平均手術時間703 min，術中出血118 ml，住院時間26 d，術后發(fā)生胰漏1例，保守治療治愈，作者認為RPD出血少，胰腸吻合切實可靠，手術時間的延長相信可以通過術者經(jīng)驗的積累解決。

在手術技術方面，Ohio州立大學 Narula等［23］提出了聯(lián)合運用腹腔鏡和手術機器人的“雜交”技術完成RPD，作者采用這一技術完成5例胰腺腫塊伴阻塞性黃疸。手術分兩步，首先在腹腔鏡下完成腹腔探查，有無肝臟等處轉(zhuǎn)移，離斷胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，分離腸系膜上靜脈，判斷能否切除，如果可行，在腹腔鏡下切除膽囊，游離、切斷膽總管，胃大部切除，離斷胰腺，完整切除胰腺鉤突，離斷空腸，移除整個標本。第二步在手術機器人下完成消化道的重建，黏膜對黏膜的胰腸吻合，端－側(cè)膽腸吻合，吻合器做胃腸吻合。平均手術時間7 h，住院時間9.6 d，術后隨訪6個月，患者均正常。作者認為“雜交”技術完成RPD可以簡化技術，充分發(fā)揮腹腔鏡和手術機器人各自的優(yōu)勢，值得推廣應用。

周寧新等［24］比較了da Vinci機器人輔助的PD(RPD)與開腹PD的短期療效，結(jié)果2組腫瘤根治率分別為87.5%和100%，無顯著差異，平均手術時間分別為718 min和420 min，RPD組明顯延長，術中出血分別為153 ml和210 ml，RPD組明顯減少，下床活動時間和住院時間分別為27.5 h、16.4 d和96 h、24.3 d，RPD 組明顯縮短，手術并發(fā)癥發(fā)生率分別為25%和75%，RPD組明顯減少。作者認為da Vinci機器人輔助的PD優(yōu)勢明顯，表現(xiàn)為手術的創(chuàng)傷小，術中操作精細，出血少，術后并發(fā)癥少，恢復快，而手術時間長是由于作者開展早期，可以隨著手術團隊經(jīng)驗的積累得到解決。

在國內(nèi)，2009年二炮總醫(yī)院周寧新等率先開展RPD，隨后上海瑞金醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、重慶西南醫(yī)院等陸續(xù)開展這一新技術?？傮w上，國內(nèi)RPD開展較晚，完成的手術例數(shù)不多，基本還處于早期階段。

4 評價

科學技術的發(fā)展不斷推動著外科手術方式的進步，始于20世紀80年代、以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術迅速普及即為明顯的例證，近年來興起的手術機器人技術依靠其獨特的技術優(yōu)勢，拓展了微創(chuàng)外科的內(nèi)涵，極大地提升了復雜手術的精度和可行性，并已在一些領域取得突破性進展，甚至有人預言一個以手術機器人為代表、以信息化處理為標志的新的外科手術時代即將來臨。

相對于傳統(tǒng)的PD手術，LPD減少了手術創(chuàng)傷，具備了一些微創(chuàng)手術的特點，但受腹腔鏡技術自身條件的限制，LPD的開展短期內(nèi)難以推廣。RPD可以克服這些困難，其優(yōu)勢體現(xiàn)在［25～27］:①高分辨率、放大的三維視野，增加了術中解剖的精確性，對于淋巴結(jié)的清掃，能做到緊貼腸系膜上靜脈分離，徹底清掃腹腔鏡下難以達到的No.12及No.8淋巴結(jié)，對主動脈、腹腔動脈干、胰腺旁、腸系膜血管根部、胰頭后方淋巴結(jié)的探查、暴露、清掃亦能順利完成;②手術器械上的進步，仿真手腕超越了人手的極限，拓展了手術人員的操作能力，更加精確和平穩(wěn)，使得整個切除過程更加精細、更加安全，在處理鉤突過程中，能輕松顯示門靜脈后結(jié)構(gòu)，保證胰腺鉤突部的完整切除，還有利于消化道的重建，尤其是胰腸吻合的完成，精細的操作減少了副損傷和并發(fā)癥的發(fā)生;③復雜手術的可行性提高，普及推廣，拓展了腔鏡外科向?qū)嵱?、疑難、高危的大型手術延伸發(fā)展，使未來微創(chuàng)外科的覆蓋領域更廣泛全面。同時，我們也要看到，RPD也還存在一些不足:①RPD涉及的手術范圍廣泛，術中需要在多腹區(qū)間進行移動、轉(zhuǎn)換，而DVSS在器械臂固定以后，其操作范圍受限，有時難以達到這樣的要求;②開展早期術前準備及術中更換器械等操作耗時較長，總體手術時間延長;③手術機器人自身存在一些不足，如觸覺反饋缺失，可供選擇的手術器械不夠配套、齊全等;④RPD手術費用明顯高于開腹手術和腹腔鏡手術［28］，且均不在各種保險范圍內(nèi)，成為制約RPD開展的一個重要因素。

我們相信，隨著手術機器人的不斷改進發(fā)展，手術技術將日益成熟，RPD將會越來越廣泛地開展。在我國，隨著手術機器人的逐步普及，也將會有更多的患者從RPD中受益。

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