李錫生 王殷紅浙江省建德市第一人民醫(yī)院 建德311600

拇指皮膚軟組織脫套傷是臨床上比較常見的手外傷，在手外科?？漆t(yī)院常用第二足趾游離移植再造拇指或拇甲瓣移植術治療，但因為手術難度高、手術操作復雜，難以在基層醫(yī)院（包括很多二級醫(yī)院）推廣，脫套傷的拇指常常被迫采用截指的方法處理，造成較大的功能殘疾。本院自2001年3月—2008年12月，采用髂腹股溝皮瓣和指神經(jīng)血管蒂皮瓣組合的方法修復拇指的皮膚軟組織脫套傷24例，都保持了較好的外觀及拇指運動感覺功能，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

拇指皮膚脫套傷患者24例，男15例，女9例，年齡18～55歲，平均35歲。均為機器絞傷致拇指皮膚軟組織脫套傷。皮膚軟組織缺損至虎口、第一掌骨背側(cè)7例，其余為全拇指皮膚軟組織脫套。

2 手術方法

組合帶蒂皮瓣移植手術可以一次性完成，也可分二次手術完成。在患者全身情況允許的情況下，受傷時間如短于6h且創(chuàng)面污染不重，首選急診手術一次完成；如患者腹部皮下脂肪較肥厚，則多采取二次手術法。24例中急診一次完成14例，二期手術完成10例，第一次和第二次手術間隔時間4周。

一次完成手術方法：處理好脫套傷的拇指，將拇指末節(jié)指骨部分切除（一般切除末節(jié)的1/2左右）;先行環(huán)指指神經(jīng)血管蒂皮瓣移植術，根據(jù)患者的職業(yè)需要，選擇手指的非重要功能側(cè)作為指神經(jīng)血管蒂皮瓣的來源。皮瓣面積無特殊要求，一般0.8cm×2.0cm即可。取出足夠長的神經(jīng)血管蒂，防止因血管蒂過短而影響皮瓣的成活。取好的皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移，覆蓋于拇指對掌功能側(cè)，然后，在腹股溝韌帶下2cm 處捫到股動脈搏動，以此點向髂前上棘頂點做連線，并沿髂棘向外上延伸。依此線作為皮瓣的軸心線，再根據(jù)傷口缺損面積切取同側(cè)髂腹股溝皮瓣，面積一般為4cm×8cm，將蒂部縫合成一管狀，要求無張力；一般采用逆行的方法切取皮瓣，可根據(jù)燈光下看到的血管走行切取，防止損傷血管蒂；由于該皮瓣的血供較好，可將其制成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，使得修復后的拇指更靈活[1]。

分二次完成手術方法：同樣需切除拇指末節(jié)部分指骨，先行髂腹股溝皮瓣帶蒂移植，皮瓣優(yōu)先覆蓋拇指的背側(cè)，盡量覆蓋全部的拇指指骨，4周斷蒂，同時行二次手術環(huán)指指神經(jīng)血管蒂皮瓣移植，覆蓋于拇指的掌側(cè)對掌功能區(qū)。

術后用繃帶及寬膠布貼胸固定上肢，防止患者不慎撕脫皮瓣，固定時皮管要保持松弛，特別是要注意不能扭曲。3周后做皮管訓練，4周斷蒂。在康復鍛煉期間要特別加強改善異位感覺訓練，練習時需要眼手配合練習。

3 結(jié)果

本組手術時間90～120min，平均105min。24例拇指皮膚軟組織脫套傷均保留了拇指的長度。拇指指間關節(jié)掌指關節(jié)活動功能尚可，拇指對掌對指功能良好，拇指掌側(cè)面痛觸覺恢復良好。24例指神經(jīng)血管皮瓣全部成活，髂腹股溝皮瓣全部成活22例，髂腹股溝皮瓣遠端部分壞死2例，經(jīng)擴創(chuàng)手術后愈合良好。24例術后1年復查X 線，遠近節(jié)指骨骨質(zhì)均無明顯吸收，16例恢復原有工作。

4 討論

拇甲瓣和第二足趾游離移植再造拇指手術都需要吻合神經(jīng)，感覺恢復時間較長，恢復效果較差。組合皮瓣的最大優(yōu)點是修復后拇指感覺恢復快、效果好。術后只要患者積極鍛煉配合，異位感覺可以在1～3個月內(nèi)消失。這種組合皮瓣與拇甲瓣和第二足趾游離移植再造拇指手術比較有以下優(yōu)點：①對手術操作者的顯微手術技術要求較低，不需要吻合血管神經(jīng)，不需要顯微鏡等顯微手術設備即可開展，適合廣大基層醫(yī)院推廣使用[2]。②手術時間短，一般組合皮瓣只要2h即可完成，而拇甲瓣和第二足趾游離移植再造拇指手術需要4～6h。③拇甲瓣和第二足趾游離移植再造拇指手術術后有較高比例出現(xiàn)血管危象而手術失敗。④第二足趾游離移植再造拇指手術因第一跖背動脈變異較多，易導致手術失敗。髂腹股溝皮瓣的主要供血動脈旋髂淺動脈出現(xiàn)率為86.0%，該皮瓣為帶蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移，根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，即使旋髂淺動脈缺如，皮瓣仍有較強的存活力。有報道，曾有醫(yī)者在手術中無意切斷此動脈，皮瓣仍然成活[3]。

髂腹股溝皮瓣蒂部處理是手術成敗的關鍵。遠端皮瓣掀起至蒂部，先切開蒂部皮膚至深筋膜下，因不做游離皮瓣勿需尋找旋髂淺動脈的皮穿支，只要小心分離，遇有血管分支盡量保留在皮瓣內(nèi)即可。指神經(jīng)血管皮瓣的長度可根據(jù)受區(qū)的需要到指跟，但寬度應不超過指掌北側(cè)的中線。在神經(jīng)血管束改變方向處充分止血，防止神經(jīng)血管蒂在皮下隧道內(nèi)受壓迫而導致皮瓣壞死。該皮瓣缺點主要為需要3～4 周時間的制動，少數(shù)患者較難適應；肥胖患者前腹股溝皮瓣比較臃腫、外觀不佳，可能需要二次整形。指神經(jīng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移后，皮瓣仍為供區(qū)的感覺，需要通過眼手配合練習來改變異位感覺。故進行皮瓣早期訓練，提前斷蒂是今后努力的方向。

［1］楊志明.帶血管蒂組織瓣移位手術學［M］.重慶：重慶出版社，1987：255.

［2］顧玉東.手外科手術學［M］.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1999：185.

［3］彭光軍，牛犇，朱喆，等.髂腹股溝皮瓣修復拇指皮膚脫套傷的臨床應用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，（6）8：956-957.