馬曉梅

1 臨床資料

1.1 一般資料 53例患者均為足月妊娠，占同期住院總數(shù)的2.11%(53/2515);年齡最小18～20歲，最大42歲，平均年齡26歲;初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。53例中①產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量約500～600 ml 30例，出血量約601～900 ml 19例，占35.8%;100 ml以上的4例，占7.54%。②產(chǎn)后2h出血是47例，占88.5%，24h出血6例，占11.33%。

1.2 產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，按世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)，胎兒娩出后24 h內(nèi)出血≥500 ml者為產(chǎn)后出血。

1.3 對出血量的計(jì)算:胎兒娩出后將碗盤放在產(chǎn)婦臀下接血直到產(chǎn)后2 h，我院采用盆接法進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

表1 53例患者分娩方式與出血原因關(guān)系見表

從表中可以看出產(chǎn)后出血的主要原因是:37例為子宮收縮乏力所致，占69.8%;其次6例胎盤滯留，共占11.4%。

3 討論

3.1 任何影響子宮肌纖維正常收縮和縮復(fù)功能的因素 都會引起子宮收縮乏力性出血。

3.1.1 全身因素 機(jī)體有慢性疾病，特別是肝病及血液系統(tǒng)疾病;產(chǎn)前產(chǎn)婦精神過度緊張，休息不良和進(jìn)食不足，致使體力衰竭，產(chǎn)程延長，難產(chǎn)，滯產(chǎn)。臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑過多，麻醉過深等。

3.1.2 局部因素 子宮壁水腫，嚴(yán)重的妊高征，全身水腫者;嚴(yán)重貧血、滯產(chǎn)、子宮下段壓迫時(shí)間過長;子宮本身有炎癥、腫瘤、畸形;產(chǎn)前出血、前置胎盤、胎盤早剝等，以上諸因素均為子宮收縮乏力的高危因素，妊娠期后給予足夠的重視。除積極治療原發(fā)病外(如貧血、妊高征等)，還應(yīng)正確處理產(chǎn)程，一定要保證子宮肌纖維有正常的收縮和縮復(fù)過程;產(chǎn)程中及產(chǎn)后尿潴留也影響子宮收縮，因此注意膀胱充盈情況，以免影響宮縮。

3.2 預(yù)防 ①加強(qiáng)高危產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)，做好產(chǎn)前臨產(chǎn)后心理、生理護(hù)理，避免產(chǎn)程延長、尿潴留，應(yīng)保持充沛精力，并做好搶救準(zhǔn)備工作，臨產(chǎn)后保證足夠休息和營養(yǎng)，減少繼發(fā)宮縮乏力。②對產(chǎn)后有出血傾向者，對分娩后10 min胎盤未娩出者，則不能久等，應(yīng)立即行人工胎盤剝離術(shù)。③對陰道分娩者常規(guī)檢查宮頸、陰道及胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤胎膜殘留及時(shí)取出，軟產(chǎn)道裂傷及時(shí)縫合止血，縫合后常規(guī)肛查，了解有無血腫。④合理使用縮宮素是防治產(chǎn)后出血的重要措施，臨產(chǎn)后因?qū)m縮乏力加用催產(chǎn)素時(shí)因常規(guī)從小劑量開始，由于個體對催產(chǎn)素的耐受性差別較大，因強(qiáng)烈宮縮會發(fā)生子宮破裂，產(chǎn)程過快會發(fā)生軟產(chǎn)道撕裂。⑤密切觀察產(chǎn)后陰道流血，特別是產(chǎn)后2 h出血，尤其注意少量持續(xù)出血，往往易被忽視，但不能也忽視2 h后出血。⑥雙胎分娩第一孩娩出后應(yīng)間隔15 min再娩出第二孩，保證子宮及纖維有正常縮復(fù)過程;第二孩前肩娩出后靜脈注射縮宮素。

3.3 產(chǎn)后出血的處理 產(chǎn)后出血的主要原因是:子宮收縮乏力，約占產(chǎn)后出血總數(shù)70% ～75%。本文統(tǒng)計(jì)占69% ～79%，保持血容量防止失血性休克是處理宮縮乏力性產(chǎn)后出血的原則，刺激和加強(qiáng)宮縮是處理出血的關(guān)鍵。因此產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后有宮縮乏力者，應(yīng)及時(shí)采取適時(shí)有效的方法預(yù)防產(chǎn)后出血，但治療前一定要排除其他原因所致的產(chǎn)后出血，確認(rèn)為宮縮乏力性出血進(jìn)行如下治療:

3.3.1 止血措施 ①促進(jìn)子宮收縮:按摩子宮促其收縮，雙合診壓迫子宮止血，宮腔填塞紗布法，24 h后取出，術(shù)后應(yīng)用大劑量抗生素預(yù)防感染，剖宮產(chǎn)術(shù)后本院采用下腹部砂袋壓迫止血法，砂袋重1000～1400 g壓迫6～8 h，同時(shí)給宮縮劑。②應(yīng)用宮縮劑:靜脈推注縮宮素20u，同時(shí)再以10u加入葡萄糖液500 ml靜脈滴注，也可宮頸注射麥角新堿0.2 mg，催產(chǎn)素20u加強(qiáng)宮縮，必要時(shí)經(jīng)腹壁直接注入催產(chǎn)素20u至子宮底部肌層內(nèi)，如膀胱充盈或疑宮腔積血時(shí)先行導(dǎo)尿排空膀胱，徒手進(jìn)宮腔取出血塊，以便恢復(fù)子宮收縮。如軟產(chǎn)道損傷引起出血即行縫合術(shù)，如胎盤殘留即行清宮術(shù)。

3.3.2 抗休克治療 ①輸血補(bǔ)液:出血較多發(fā)生休克者除用上述方法止血外，還應(yīng)積極抗休克治療，補(bǔ)液原則是先是晶體后膠體，先快后慢，輸血量和速度取決于血的量和速度，必要時(shí)靜脈切開和加壓輸血，缺多少補(bǔ)多少。②經(jīng)多項(xiàng)處理，仍出血不止，有生命危險(xiǎn)時(shí)，可行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎或結(jié)扎子宮動脈上行支。③必要時(shí)也可行子宮次全切除術(shù)搶救生命。

總之，科學(xué)的接生方法，果斷有效的處理措施，可使宮縮乏力性產(chǎn)后出血的死亡率明顯下降，從而使有效的挽救產(chǎn)婦生命。