蘇俊權(quán)

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilato-associated pneumonia，VAP)是指原本沒有肺部感染的呼吸衰竭患者在連續(xù)使用機械通氣48h后和(或)原本伴有肺部感染在連續(xù)使用呼吸機治療48h后發(fā)生新致病菌感染[1-2]。VAP是機械通氣患者最常見的并發(fā)癥之一，同時也是ICU院內(nèi)感染的主要原因之一。VAP發(fā)生率高達(dá)20%～60%，死亡率高達(dá)30%～50%[3]。VAP屬于難治性肺炎，發(fā)病后臨床治療困難，且由此可導(dǎo)致多器官功能衰竭、敗血癥、膿毒血癥等繼發(fā)性改變，非常不利于機械通氣患者的恢復(fù)。預(yù)防和減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，可以顯著提高重癥患者搶救的成功率并縮短機械通氣時間，因而正越來越受到臨床醫(yī)師的重視[4]。我科分析了呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的危險因素及臨床特點，旨在探討VAP預(yù)防及治療措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月～2011年10月在我院ICU采取機械通氣的72例患者為研究對象，所有患者均持續(xù)機械通氣均＞48h，使用呼吸機前均無肺部感染。根據(jù)機械通氣后有無出現(xiàn)VAP，將所有患者分為VAP組和無VAP組，VAP組32例，其中，男性18例，女性14例，年齡58～72歲，心肺復(fù)蘇術(shù)后12例，重型顱腦損傷8例，心肌梗死6例，重癥胰腺炎6例；無VAP組40例，其中，男性23例，女性17例，年齡39～62歲，心肺復(fù)蘇術(shù)后18例，重型顱腦損傷11例，心肌梗死4例，重癥胰腺炎7例。

1.2 VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會關(guān)于VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:⑴患者出現(xiàn)的肺炎是在持續(xù)機械通氣48h以上；⑵與患者機械通氣前的正位胸部X線比較，肺內(nèi)出現(xiàn)浸潤性陰影或新的炎性病灶；⑶患者肺部出現(xiàn)濕!音或(和)肺實變改變，同時具備以下檢查一項及以上陽性者:①患者血液白細(xì)胞(WBC)計數(shù)＜4.0×109/L或者＞10.0×109/L，同時鏡下白細(xì)胞檢查出現(xiàn)(或不出現(xiàn))核左移現(xiàn)象；②患者體溫持續(xù)＞37.5℃，且呼吸道膿性分泌物增多；③患者經(jīng)機械通氣后，在其支氣管分泌物中檢查出新的致病菌。

1.3 檢驗方法 以上患者在機械通氣期間，定期做下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，具體方法是使用一次性無菌吸痰管從氣管插管上吸取患者的下呼吸道分泌物標(biāo)本，置于無菌容器內(nèi)后，立即送檢驗科檢查。采用全自動微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗，連續(xù)兩次培養(yǎng)出同一菌株即可認(rèn)定為致病菌株，采用參考菌株進(jìn)行藥敏試驗的質(zhì)量控制，根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)的標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏試驗結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.5統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果及分析

2.1 呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析 統(tǒng)計兩組患者年齡、平臥體位(指床頭抬高＜30°者)、慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)、血清白蛋白水平、胃內(nèi)容物反流例數(shù)及機械通氣時長。兩組患者在上述方面比較，均P＜0.05，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，VAP組患者在患者年齡、平臥體位例數(shù)、APACHEⅡ評分、胃內(nèi)容物反流例數(shù)及機械通氣時長均顯著高于無VAP組，而血清白蛋白水平顯著低于無VAP組。見表1。

表1 呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析［(x±s),n(%)］

2.2 呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床特點分析 以上發(fā)生VAP的32例患者中，有11例患者死亡，占總數(shù)的34.4%，21例患者治愈或好轉(zhuǎn)，占65.6%，提示發(fā)生VAP的患者病情兇險，預(yù)后不佳；經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實，VAP患者是1種致病菌感染的有19例，占59.4%；2種致病菌感染的有9例，占28.1%；3種致病菌感染的有4例，占12.5%，提示發(fā)生VAP的患者多以單一致病菌感染為主；致病菌中G-桿菌為23例，占71.9%；G+球菌為7例，占21.9%；真菌為2例，占6.3%，提示發(fā)生VAP的患者致病菌以G-桿菌為主，應(yīng)合理使用抗生素治療，在無細(xì)菌鑒定結(jié)果之前，應(yīng)采取抗G-桿菌治療。

3 討論

機械通氣是ICU搶救危重病人的重要措施，在危重病人的搶救中起到了重要作用，目前在臨床治療中也被廣泛應(yīng)用。但在機械通氣治療的同時可出現(xiàn)不良事件，VAP就是常見的不良事件，是造成機械通氣患者死亡的重要原因。國內(nèi)外相關(guān)報道，VAP發(fā)生率高達(dá)20%～60%，死亡率高達(dá)30%～50%[6]。

通過臨床分析證實，VAP危險因素有以下幾個方面:(1)年齡:當(dāng)患者年齡＞60歲時，VAP的發(fā)生率顯著提高，說明隨著患者年齡的增加，自身抵抗力的下降，VAP發(fā)生率相應(yīng)增加；(2)體位:不同體位下患者發(fā)生VAP的幾率不同，當(dāng)平臥位時患者胃液反流增加，導(dǎo)致外來物質(zhì)及細(xì)菌被吸入肺組織的風(fēng)險性提高[7]；(3)IOAPACHEⅡ評分:患者的APACHEⅡ評分與VAP密切相關(guān)，APACHEⅡ評分可反映患者病變的嚴(yán)重程度，APACHEⅡ評分越高則患者免疫狀況越差，則發(fā)生VAP的幾率越高，APACHEⅡ評分被視為評估是否發(fā)生VAP的一項有效指標(biāo)[8]；（4）血清白蛋白：患者血清白蛋白可提示患者機體免疫狀況，評價患者自身免疫功能；（5）胃內(nèi)容物反流:胃內(nèi)容物反流是誘發(fā)VAP的最危險因素，機械通氣時置管可進(jìn)行營養(yǎng)支持并引流胃內(nèi)容物，但也削弱了食管下括約肌的功能，為胃內(nèi)容物的細(xì)菌遷移至咽部提供了通路，胃內(nèi)細(xì)菌遷移后可發(fā)生VAP[9]；（6）機械通氣時長[10]:機械通氣可增加肺毛細(xì)血管的通透性，釋放補體、炎性因子及蛋白酶，加重炎癥的擴散和肺組織的損傷；長時間的機械通氣可增加患者氣道粘膜的損傷，削弱患者排痰功能和咳嗽反射；VAP與機械通氣時長呈正相關(guān)性，隨著機械通氣時間的延長，VAP發(fā)生率相應(yīng)的增加。同時發(fā)生VAP后患者的病情兇險、預(yù)后差，本次分析顯示，發(fā)生VAP后患者的死亡率達(dá)34.4%，VAP患者致病菌以單一致病菌感染為主，且致病菌以G-桿菌為主，達(dá)71.9%。

因此，對于年齡較大、平臥體位、APACHEⅡ評分較高、血清白蛋白水平較低、發(fā)生胃內(nèi)容物反流及機械通氣持續(xù)時間較長的患者，應(yīng)加強護理及臨床治療，以減少VAP的發(fā)生。同時對于VAP患者應(yīng)合理使用抗生素，加強對致病菌特別是G-桿菌的抗炎治療。

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