李軍 廖少琴 葉芬

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和支架植入術(shù)作為診斷和治療冠心病的一種成熟手段，已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[1]。但由于手術(shù)費(fèi)用高，有創(chuàng)及需要住院等特點(diǎn)，限制了部分患者的需要。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是臨床上廣泛使用的方法，經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)傳統(tǒng)股動(dòng)脈相比，具有安全性高，效果顯著，并發(fā)癥少，術(shù)后病人不需要臥床，住院時(shí)間短，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[2]。而且由于經(jīng)橈動(dòng)脈行介入治療的高度安全性和有效性，以及門診醫(yī)護(hù)設(shè)施的完善，許多患者可在門診接受治療，從而減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用。因此，我們擬在門診展開研究，以探討門診治療的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月～2011年12月我院收治的200例行PCI介入治療的冠心病患者為研究對(duì)象。所有患者年齡均在18歲以上，Allen氏試驗(yàn)陽(yáng)性。排除對(duì)象：復(fù)雜的靜脈橋變性，無(wú)保護(hù)的左主干病變，前三叉病變，復(fù)雜的慢性閉塞病變，肝腎功能不全，<72h的ST段抬高心肌梗死，LVEF≤30%，PCI過(guò)程中可能出現(xiàn)一過(guò)性血管閉塞或血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂，不能耐受Aspirin和Clopidogrel，INR≥2或有抗凝禁忌證。男134例，女66例。年齡19～68歲，平均56.1歲。隨機(jī)分為門診組和住院組，每組各100例。組間一般資料比較無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者中已經(jīng)使用阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg超過(guò)3d者，繼續(xù)使用該劑量；沒(méi)有使用或使用少于3d的患者，術(shù)前晚上服用阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg，手術(shù)安排在早上進(jìn)行。手術(shù)方法：穿刺成功后送入5-7F Terumo 23cm長(zhǎng)動(dòng)脈鞘管，于動(dòng)脈鞘管內(nèi)注入異舒吉200μg，異搏定250μg，必要時(shí)上述兩種藥物可重復(fù)使用1～2次，并給予肝素70μg/kg。酌情給予單次冠脈內(nèi)使用替羅非班（25μg/Kg）。手術(shù)完成后即刻拔除動(dòng)脈鞘管，并以TR-band壓迫止血。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)[3]：手術(shù)結(jié)束時(shí)冠脈殘余狹窄小于20%，無(wú)持續(xù)存在的B型夾層，血流TIMI大于Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重冠脈介入并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束后，住院組患者返回住院部病房，門診組患者返回門診專設(shè)的病房，止血器壓迫6～8h，每小時(shí)放氣1～3ml。術(shù)后4～6h，12～24h兩組患者均做Tn-T、CK、CK-MB，對(duì)照組無(wú)明顯異常者可準(zhǔn)許出院，門診組6h內(nèi)無(wú)明顯異常者可離開醫(yī)院，并定期復(fù)查，若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，轉(zhuǎn)入住院部治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，比較兩組PCI成功率、術(shù)后并發(fā)癥和治療費(fèi)用等。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例。相關(guān)指標(biāo)如表1所示。住院組PCI成功率稍高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥率稍低于對(duì)照組，但均無(wú)顯著性差異（均P>0.05）。住院組治療費(fèi)用顯著高于門診組（P<0.01）。住院組創(chuàng)口血腫、假性動(dòng)脈瘤和深靜脈血栓各1例。觀察組創(chuàng)口血腫和深靜脈血栓各1例，假性動(dòng)脈瘤2例，均經(jīng)對(duì)癥處理得到控制。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

3 討論

目前，臨床上經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)傳統(tǒng)股動(dòng)脈介入治療較為普遍。經(jīng)股動(dòng)脈途徑由于股動(dòng)脈內(nèi)徑較大，穿刺和支架置入操作比較方便，不易痙攣，但股動(dòng)脈與股靜脈和股神經(jīng)并行，穿刺部位不準(zhǔn)確會(huì)損傷股神經(jīng)，壓迫方法不正確可造成深靜脈血栓和假性動(dòng)脈瘤等，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑由于橈動(dòng)脈管徑細(xì)，部位表淺，周圍無(wú)重要神經(jīng)和血管，穿刺損傷較小，容易操作和壓迫止血，術(shù)后患者不需要臥床，安全性較高，這為門診治療提供了理論條件[5-6]。

我院門診有數(shù)字減影X光機(jī)，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器，心臟監(jiān)護(hù)設(shè)備，臨時(shí)心臟起搏器和自動(dòng)除顫監(jiān)護(hù)儀等，基本可以保證門診治療的安全性。并且設(shè)立了門診介入病房，在心內(nèi)科住院部設(shè)立3～6張床位作為門診介入病房，專門用于開展門診經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療患者。床位不在住院部床位編制內(nèi)，不受住院部的統(tǒng)一管理，無(wú)需辦理住院手續(xù)及出院手續(xù)。按照醫(yī)院留觀床位規(guī)章制度管理。配備專門醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)后治療。藥品及醫(yī)療耗材的使用與住院部分分開核算。醫(yī)囑的開具和執(zhí)行、醫(yī)療文書的書寫均按照門診留觀操作規(guī)程執(zhí)行，從而極大的降低了患者的費(fèi)用。

從臨床統(tǒng)計(jì)來(lái)看，兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例。住院組和門診組比較，PCI成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著性差異（均P>0.05）。兩組治療的有效性和安全性基本相當(dāng)，但住院組治療費(fèi)用顯著高于門診組（P<0.01）。許多患者在門診接受治療后當(dāng)天即可離院，這對(duì)于降低患者費(fèi)用，提高患者對(duì)PCI的接受率，從而提高醫(yī)院的就診量是非常有意義的，值得廣大基層醫(yī)院考慮。

[1]駱秉銓,馬根山.介入心臟病學(xué)手冊(cè)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2002:76.

[2]張乾,楊淑霞.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療的觀察和護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(27):104-105.

[3]趙飛,顧仲依,張風(fēng)雷,等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療的臨床應(yīng)用[J].交通醫(yī)學(xué),2008,22(3):253-255.

[4]唐玉龍,范志清,索傳濤,等.經(jīng)股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的對(duì)比分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(4):395.

[5]高潤(rùn)霖.冠心病合并2型糖尿病患者選擇性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療特點(diǎn)分析[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2007,15(1):11.

[6]許慶波,陳杰山,葉海鵬,等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑急診介入治療急性心肌梗死102例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,27(4):427.