彭華利 李遠(yuǎn)平 龍永貴 謝邦富 (樂山市人民醫(yī)院胸外科，四川 樂山 614000)

慢性阻塞性肺氣腫患者的肺終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性降低，進(jìn)而造成肺容積增大及肺順應(yīng)性下降〔1〕。在慢性阻塞性肺部疾病的基礎(chǔ)上，肺泡內(nèi)壓力容易升高，導(dǎo)致肺泡間隔破裂進(jìn)而融合形成大的肺大泡，嚴(yán)重影響肺內(nèi)氣體交換，當(dāng)劇烈咳嗽等使肺內(nèi)壓突然增高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肺大泡破裂形成自發(fā)性氣胸〔2〕。老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸的發(fā)病率較高，且因肺組織內(nèi)的肺大泡非常多，增加了治療難度，保守治療很難達(dá)到滿意效果，外科手術(shù)治療可取得較好的療效〔3〕。本文對(duì)比微創(chuàng)胸腔鏡術(shù)與傳統(tǒng)常規(guī)的開胸術(shù)的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年5月至2011年5月3年間在我院接受手術(shù)治療的慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸患者85例為研究對(duì)象，氣胸患者均繼發(fā)于慢性阻塞性肺氣腫，其中男63例，女22例，年齡51～85〔平均(72.5±19.2)〕歲。隨機(jī)分為兩組，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)組45例，其中，男33例，女12例;單側(cè)氣胸36例，雙側(cè)氣胸9例;單純性氣胸31例，高壓性氣胸14例;氣胸首次發(fā)生34例，自發(fā)性氣胸≥2次者11例;閉式引流時(shí)間(4.3±1.2)d。開胸手術(shù)(TH)組40例，男30例，女10例;單側(cè)氣胸32例，雙側(cè)氣胸8例;單純性氣胸31例，高壓性氣胸9例;氣胸首次發(fā)生30例，自發(fā)性氣胸≥2次者10例;閉式引流時(shí)間(4.7±1.5)d。排除其他不適合手術(shù)的嚴(yán)重疾病，并簽訂知情同意書。兩組患者性別構(gòu)成、單雙側(cè)氣胸構(gòu)成、首次/多次發(fā)生氣胸構(gòu)成、單純性/高壓性氣胸構(gòu)成等及年齡、術(shù)前閉式引流時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組肺氣腫患者在手術(shù)前均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)膳食并鍛煉心肺功能，積極控制肺部感染等常規(guī)治療，VATS組采用Stryker電視胸腔鏡系統(tǒng)。VATS組45例患者體位取側(cè)臥位，采用靜脈全麻，雙腔氣管插管。先經(jīng)腋中線第6或第7肋間做1.0 cm左右的小切口，置入胸腔鏡套管，并進(jìn)行胸腔內(nèi)常規(guī)探查。根據(jù)探查結(jié)果確定操作孔位置，在第4或第5肋間做兩個(gè)1.0 cm左右的操作孔。然后充分分離粘連，剝除纖維素膜。采用電凝、結(jié)扎、內(nèi)鏡切開縫合器或鈦夾處理肺大泡。胸腔注水膨肺檢查有無漏氣，進(jìn)行胸膜固定，防止氣胸復(fù)發(fā)，并在第6或第7肋間的觀察孔處留置引流管。TH組患者于前外側(cè)或后外側(cè)取8.0～13.0 cm的切口，經(jīng)第4、5肋間切口進(jìn)入胸腔，分離粘連，切除、結(jié)扎處理肺大皰，剝除纖維素膜，在腋中線第7肋間處留置胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 肺功能指標(biāo):用力肺活量(FVC)，最大通氣量(MVV)，1 s用力呼氣容積(FEV1)，于術(shù)前及術(shù)后2～4 w測(cè)定。并發(fā)癥指標(biāo):復(fù)張性肺水腫，肺泡漏氣，肺部感染，肺不張，呼吸衰竭等。手術(shù)指標(biāo):引流管留置時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況 VATS組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間明顯優(yōu)于TH組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況(±s)

與TH組相比:1)P＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(ml) 引流量(ml) 引流管留置時(shí)間(d)VATS組 45 85.3±11.21) 8.6±1.61) 54.5±19.11) 144.1±31.51) 3.1±1.11)TH組 40 92.1±14.5 14.4±2.7 98.3±25.2 216.3±35.6 5.8±1.3

2.2 兩組患者肺功能恢復(fù)情況 兩組患者治療前FVC、MVV、FEV1均無差異(P＞0.05);治療4 w后，VATS組與TH組相比，F(xiàn)VC、MVV、FEV1均有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者肺功能恢復(fù)情況(±s，L)

表2 兩組患者肺功能恢復(fù)情況(±s，L)

與治療前相比:1)P＜0.05;與TH組相比:2)P＜0.05

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 VATS組肺部感染和呼吸衰竭發(fā)生率均明顯低于TH組(P＜0.05);VATS組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于TH組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

老年慢性阻塞性肺氣腫患者的肺終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性降低，肺泡過度充氣膨脹，體積大大增加，進(jìn)而造成肺容積增大及肺順應(yīng)性下降。在慢性阻塞性肺部疾病的基礎(chǔ)上，肺泡內(nèi)壓力升高明顯，導(dǎo)致肺泡間間隔破裂進(jìn)而融合，形成較大的肺大泡，肺大泡能夠嚴(yán)重阻礙肺內(nèi)氣體的正常交換〔4，5〕。當(dāng)劇烈咳嗽等活動(dòng)進(jìn)行時(shí)，導(dǎo)致肺內(nèi)壓突然增高，容易引發(fā)肺大泡的破裂，肺大泡一旦破裂便形成自發(fā)性氣胸。老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸的發(fā)病率較高，且因肺組織內(nèi)的肺大泡非常多，增加了治療難度，保守治療并發(fā)癥多且肺大泡破口很難愈合，并且容易復(fù)發(fā)或引起其他并發(fā)癥，很難達(dá)到滿意效果，而外科手術(shù)治療能夠?qū)σ蛑委?，并發(fā)癥較低，復(fù)發(fā)率也大大降低，可取的較好的療效〔6〕。

本文通過對(duì)慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸患者進(jìn)行了VATS和常規(guī)HT治療，發(fā)現(xiàn)常規(guī)HT對(duì)病人的創(chuàng)傷較大、傷口也較大，術(shù)中出血量較大，術(shù)后引流量也較大，而且手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)后愈合時(shí)間也延長(zhǎng)，導(dǎo)致住院時(shí)間也增加。與之相比，VATS對(duì)慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸患者的療效較好，傷口小，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量也大大減少，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短，并且術(shù)后并發(fā)癥顯著降低，該種術(shù)式對(duì)慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸患者的身體負(fù)擔(dān)較小，可以明顯改善預(yù)后肺功能和縮短恢復(fù)期限。

綜上所述，VATS可以作為治療老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸的一種重要方法。

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