梁 凱 張瑞成 朱汝軍 王平凡

河南省胸科醫(yī)院，河南鄭州 450008

心臟手術因心臟停跳發(fā)生心肌灌注再損傷、低溫、炎性介質及相對臟器灌注壓低、對機體影響明顯，尤其是高齡患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。近年來心肌保護液的改良、體外循環(huán)、術中麻醉及術后監(jiān)護的水平明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率有所下降。術后應激性高血糖發(fā)生率較低，但對高齡接受心臟手術影響較大且直接影響到心臟手術轉歸，增加病死率。該文通過觀察術后應激性高血糖對高齡患者心臟手術后的病死率影響，從而更好的防治術后應激性高血糖，減少高齡心臟手術的病死率。以2005年10月—2012年4月接受心臟手術的18例患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

河南省胸科醫(yī)院接受心臟手術18例患者，其中男性12例，女性 6例，年齡 62～75歲，平均（67±5）歲，行冠脈搭橋 14例，瓣膜置換3例，房間隔缺損修補1例。術前合并糖尿病10例，血糖正常8例，腎功能不全2例，肝功能不全4例，心功能2～3級。

1.2 觀察方法

1.2.1 血糖值測定 18例患者入院、術中、術后均采2 mL靜脈血測血糖，方法為葡萄糖氧化酶法，正常值3.6～6.1 mmol/L?；颊呷朐翰裳磻渺o脈輸注液體，術后應用10%果糖注射液或鹽水，排除靜脈輸注葡萄糖對血糖測定值的影響。

1.2.2 血糖監(jiān)測 18例患者術前均經血糖檢查進行篩選，血糖異常的行標準OGTT試驗，糖代謝分類，診斷標準根據2003年美國糖尿病學會標準[1],其中10例明確糖尿病診斷患者術前控制血糖在7.2～8.1 mmol/L，8例患者血糖在5.1～6.0 mmol/L。手術中體外循環(huán)組進行血糖監(jiān)測（1次/30 min），血糖明顯增高13例，血糖波動在 18.2～20.2 mmol/L（18.3±1.1）；血糖輕度增高 3 例，血糖波動在9.1～13 mmol/L（9.9±2.3）；血糖正常2例。術后入住ICU后繼續(xù)監(jiān)測血糖（1次/30min）血糖明顯增高12例，血糖波動在20.1～27.2 mmol/L(23.2±0.7)；輕度增高2例，血糖波動在11.3～18.5 mmol/L(15.1±1.7)。2 h后明顯下降 13例，12 h呈持續(xù)下降 15例，36 h血糖波動在11.2～12.2 mmol/L 15例，3例血糖持續(xù)升高經胰島素及生長抑素治療效果不佳。

2 結果

15例患者經積極血糖監(jiān)測和胰島素及生長抑素治療血糖控制滿意，未影響到高齡患者的正常轉歸，3例患者血糖控制不滿意，術后出現(xiàn)嚴重應激性高血糖、代謝紊亂、循環(huán)衰竭死亡，死亡率16.67%。2例為術前診斷糖尿病患者，1例為術前血糖正常患者，2例行冠脈搭橋手術，1例行瓣膜置換手術。

將18例患者分為糖尿病組和血糖正常組，進行術前、術中、術后血糖值變化的比較，見表1。

表1 糖尿病組和血糖正常組血糖值對照表（mmol/L）

通過表1，可以看出兩組血糖術前容易調整；糖尿病組術中和術后血糖明顯升高，正常組術中和術后血糖波動較小。

將15例正常轉歸和3例死亡的患者進行術前、術中、術后血糖值變化的比較，見表2。

表2 正常轉歸組和死亡組血糖值對照表（mmol/L）

通過表2，可以看出正常轉歸組血糖較容易控制，但死亡組術中、術后血糖升高明顯且難以控制。

3 結論

高齡心臟術后容易出現(xiàn)應激性高血糖，10例糖尿病患者術中術后均出現(xiàn)了明顯的血糖波動，其中3例死亡患者均為術前糖尿病組，術中、術后血糖波動更為明顯。應激性高血糖發(fā)生后對機體內環(huán)境和循環(huán)危害大，代謝紊亂、酸堿失衡、嚴重的會引起循環(huán)衰竭導致病人死亡。

4 討論

心臟手術易發(fā)生應激反應，這主要是機體的神經內分泌激素的大量釋放，出現(xiàn)高分解代謝、產熱和高血糖癥[2]，糖尿病患者由于機體對生理水平的胰島素失去敏感性，產生胰島素抵抗，術后高應激反應加重了胰島素抵抗，血糖升高明顯且不易控制。

有文獻表明肝臟在創(chuàng)傷和手術后加重機體對胰島素低反應，主要為肝細胞表面IRS和胞內IP3通路活性下降[3-4]，由于肝臟內不存在GLUT4受體，研究證明因為肝臟加重胰島素抵抗與外周有所不同，此通路易使IP3通路反饋產生抑制，對血糖升高影響更明顯且難以控制。該組1例死亡患者術前存在重度脂肪肝、肝功能不全，術后血糖經胰島素強化治療不佳。

3例死亡病例術后應激性高血糖出現(xiàn)組織代酸、加重臟器損害：①加重臟器細胞水腫；②影響臟器血流從而發(fā)生臟器缺血；③加劇自由基損傷；④引起滲透性利尿，增加血液粘稠度，加重微循環(huán)障礙；⑤細胞糖酵解產物增多對臟器細胞具有毒性作用，引起多臟器衰竭[5]。

應激性高血糖與高齡心臟手術預后不良直接相關[6]，Van den Berghe等[7]的研究表明，術后應激性血糖控制不佳與病死率、預后指標相關聯(lián)。該組18例患者有3例死亡，提示術后應激性高血糖對高齡心臟手術預后轉歸存在相關性。

總之，高齡患者心臟術后容易出現(xiàn)應激性反應導致代謝紊亂、多臟器功能衰竭，影響患者預后轉歸，在臨床工作中要對術后應激性高血糖充分重視，避免由此造成的患者病死率增高。

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