林海平，陳 健，李清浩

(儋州市第一人民醫(yī)院麻醉科，海南 儋州 571700)

股骨頸骨折常見于老年患者，這些患者常合并有多系統(tǒng)和器官疾病，麻醉耐受性較差。股骨頸骨折手術(shù)患者多種麻醉方法可以滿足手術(shù)的要求，常用的是全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，但哪一種麻醉對(duì)該手術(shù)既能滿足手術(shù)要求又能保證患者的安全，文獻(xiàn)報(bào)道很少。本文觀察腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)治療中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 股骨頸骨折老年患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡59～78歲。排除腰部有感染、腰椎嚴(yán)重病變畸形患者，及有氣管插管困難患者。隨機(jī)分為兩組：全身麻醉組和腰硬聯(lián)合麻醉組，各40例。

1.2 方法 高血壓患者術(shù)前藥物治療控制血壓在正常范圍，糖尿病患者術(shù)前用胰島素治療將空腹血糖控制在10 mmol/L。合并有肺感染患者用抗生素治療保證PaO2＞60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.1 全身麻醉組 麻醉誘導(dǎo)順序靜注咪達(dá)唑侖 0.07～0.08 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、阿曲庫胺 0.7～0.9 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，待患者肌肉松弛后行氣管插管，插管后給予機(jī)械通氣，術(shù)中吸入異氟醚，間斷性補(bǔ)充芬太尼、維庫溴銨，維持肌肉松弛與麻醉。術(shù)后行經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)：舒芬太尼100 μg+氯諾昔康40 mg，加生理鹽水至100 ml，負(fù)荷量5 ml，連續(xù)量2 m，患者自控量2 ml，鎖定時(shí)間10 min。

1.2.2 腰硬聯(lián)合麻醉組 選擇L3～4間隙進(jìn)針，確定穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，用25 G筆針式腰穿刺針經(jīng)硬膜外穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液流出后，注入0.75%重比重布比卡因7.5 mg，退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管約3 cm，患者平臥位后調(diào)整麻醉平面在T8以下，根據(jù)手術(shù)時(shí)間，通過硬膜外導(dǎo)管注2%利多卡因。術(shù)中面膜紙吸氧。術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(PCEA)鎮(zhèn)痛：0.75%布比卡因30 ml加生理鹽水至200 ml，負(fù)荷量5 ml，連續(xù)量3 ml，患者自控量2 ml，鎖定時(shí)間10 min。麻醉中低血壓(ABP＜90 mmHg)靜注10 mg麻黃素，心動(dòng)過緩(HR＜55次/min)靜注0.5 mg阿托品。輸液速度為500 ml/h。血紅蛋白低于100 mg/L輸注紅細(xì)胞。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉中低血壓(BP＜90 mmHg)、高血壓(BP＞140 mmHg)、心動(dòng)過緩(HR＜55次/min)、缺氧(SpO2＜90%)情況，詢問患者麻醉滿意度和主刀醫(yī)師滿意度(VAS法，0分為最不滿意，10分為最滿意)。記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果(VAS法，0分為最不滿意，10分為最滿意)，記錄術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、頭暈嗜睡、肺部感染(SpO2＜90%)情況。記錄兩組患者術(shù)中失血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、性別比、合并有高血壓、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者情況比較(n=40，±s)

表1 兩組患者情況比較(n=40，±s)

注：與全身麻醉組比較，*P＜0.05。

一般情況年齡(歲)性別(男/女)高血壓(例)糖尿病(例)慢性呼吸系統(tǒng)疾病(例)麻醉中低血壓[例(%)]高血壓[例(%)]心動(dòng)過緩[例(%)]缺氧[例(%)]出血量(ml)患者麻醉滿意度(分)主刀醫(yī)師滿意度(分)手術(shù)后術(shù)后6 h VAS評(píng)分(分)惡心嘔吐[例(%)]頭暈嗜睡[例(%)]肺部感染[例(%)]67.8±6.8 22/18 14 68.1±7.2 23/17 13 54 65 6(15%)*0*7(18)1(3%)58±10 9.4±0.2 9.0±0.4 2.1±0.5*0*2(5%)*1(3%)*1(3%)7(18%)8(20%)0 60±9 9.3±0.3 9.2±0.3 4.0±0.4 7(18%)7(18%)5(14%)

2.2 兩組患者麻醉中并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況 與全麻組比較，腰硬聯(lián)合麻醉組低血壓發(fā)生率高(P＜0.05)，而高血壓發(fā)生率低(P＜0.05)，心動(dòng)過緩、缺氧、出血量、患者麻醉滿意度和主刀醫(yī)師滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥比較 與全麻組比較，腰硬聯(lián)合麻醉組術(shù)后6 h VAS評(píng)分、惡心嘔吐、頭暈嗜睡和肺部感染明顯低(P＜0.05)，見表1。

3 討 論

股骨頸骨折常見于老年人，由于老年人臟器功能退變，各種并發(fā)癥較多。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，不但麻醉起效快，阻滯效果好，還可以通過硬膜外置管延長麻醉時(shí)間，并且有利于術(shù)后應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，為手術(shù)提供良好麻醉效果。老年患者常合并高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，采用椎管內(nèi)麻醉能夠降低血流動(dòng)力學(xué)影響，術(shù)后肺部感染、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生率低[1-2]。全身麻醉誘導(dǎo)和拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈，患者血流動(dòng)力學(xué)變化較大，如果患者合并高血壓、冠心病等，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響更大，術(shù)后并發(fā)癥多，腰硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)是麻醉時(shí)能夠行有效的通氣和供氧，便于管理[3-4]。

本研究表明，在麻醉中全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉均能提供良好的股骨頸骨折手術(shù)麻醉效果，全身麻醉高血壓發(fā)生率高，而腰硬聯(lián)合麻醉低血壓發(fā)生率高，在心動(dòng)過緩、缺氧、出血量、患者麻醉滿意度和主刀醫(yī)師滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在手術(shù)后，術(shù)后鎮(zhèn)痛腰硬聯(lián)合麻醉效果明顯好，惡心嘔吐、頭暈嗜睡和肺部感染的發(fā)生率明顯低于全身麻醉組。

總之，對(duì)于股骨頸骨折手術(shù)患者，全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉均能提供良好的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，而腰硬聯(lián)合麻術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，并發(fā)癥更少。

[1]楊曉斌,廖張軍.兩種不同麻醉方法在老年患者低位手術(shù)中應(yīng)用的比較[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,15(5)：400-402.

[2]張成敏.不同麻醉方法在股骨頸骨折手術(shù)中的效果對(duì)比[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,4(11)：133-134.

[3]張永剛,姜建利,李寶安.兩種麻醉方法對(duì)高齡患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21(10)：1829-1830.

[4]王守琴.全麻復(fù)合硬膜外麻醉方法用老年患者手術(shù)探討[J].中國中醫(yī)藥資訊,2010,2(28)：179-180.