劉志輝

創(chuàng)傷性骨折多由直接暴力所致，失血性休克是最嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高，及時有效的綜合治療是降低并發(fā)癥，提高救治成功率的關(guān)鍵。我院2008年7月～2012年2月急診收治嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折合并失血性休克患者60例,對其救治及其預(yù)后進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月～2012年2月我院共收治60例嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨折并出血性休克患者，其中，男35例,女25例，年齡16～83歲，平均年齡（37.5±5.5）歲；骨折最少2處，最多8處，平均4處；開放性骨折36例，閉合性骨折24例；合并輕度休克34例，中度休克21例，重度休克5例。

1.2 方法 入院即行抗休克治療，并給予骨折固定處理,包括:(1)補液、擴溶、糾酸等抗休克治療；(2)查血型，申請輸血，爭取在1小時內(nèi)輸足量血液;(3)積極處理合并癥,請相關(guān)科室會診協(xié)同處理。

2 結(jié)果

60例患者中,死亡13例,死亡率為21.6%，搶救成功率為78.4%；骨折對位對線優(yōu)良率為85.0%，開放性傷口I期/甲級縫合愈合率為91.6%，見表1。

表1 創(chuàng)傷性骨折并發(fā)失血性休克救治情況

3 討論

創(chuàng)傷性骨折多由直接暴力所致，機動車輛或重物擠壓撞擊是常見原因,而失血性休克是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情危重復(fù)雜，及時有效的整體綜合治療是治療的關(guān)鍵[1]。抗休克治療及積極處理危及生命的多發(fā)傷及并發(fā)癥，迅速判斷可能的內(nèi)臟損傷及程度，決定是否行緊急手術(shù)治療。創(chuàng)傷性骨折合并出血性休克是嚴(yán)重的外科損傷，應(yīng)立即予以抗休克治療[2]：（1）保持呼吸道通暢，特別是對伴有顱腦及肺部損傷患者更應(yīng)保持呼吸道通暢；（2）立即快速輸注晶體1500～2000ml并補充膠體進(jìn)行積極擴容以補足血容量，但對于合并顱腦損傷出現(xiàn)顱高壓患者應(yīng)注意擴容與顱內(nèi)壓的關(guān)系，以免加重顱高壓；（3）根據(jù)失血情況進(jìn)行輸血，盡早、盡快及足量輸血，以全血為主，效果較成分輸血好；（4）消除病因：給予骨折制動以防止再損傷加重病情，同時控制出血；（5）血管活性藥物的使用：在血容量基本補足而血壓無明顯改善的情況下，可選用血管活性藥物改善組織血流灌注；（6）給予抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等全身綜合治療。

骨折傷口處理方式是影響治療效果的重要因素。一般在全身情況允許的情況下盡可能12h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)格徹底地清創(chuàng)是阻斷創(chuàng)傷性骨折發(fā)生感染的關(guān)鍵，在實際的臨床處理中，軟組織出現(xiàn)缺損致骨外露，可考慮行肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋修補術(shù)閉合傷口；對無法閉合者，可采用外固定支架固定，最大限度保證骨折愈合良好。

根據(jù)患者實際情況，選擇安全有效的骨折處理方法是防止并發(fā)癥發(fā)生，減少后遺癥的重要措施。對同一肢體多發(fā)性骨折或多節(jié)段骨折，或伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位及牽引不能滿足復(fù)位，且外固定不穩(wěn)定，應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定以達(dá)到良好復(fù)位并防止關(guān)節(jié)畸形及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對于上肢骨折、鎖骨骨折及脛腓骨骨折等損傷不嚴(yán)重的骨折部位采取外固定即可達(dá)到較好的固定效果。而對骨盆骨折應(yīng)嚴(yán)格制動，避免骨折面反復(fù)錯位，加重出血；同時應(yīng)避免早期切開復(fù)位內(nèi)固定加重病情，危及生命[3]。髓內(nèi)釘是治療長骨骨折最佳固定方式，對周圍組織損傷小，固定效果佳?？傊瑧?yīng)根據(jù)患者具體情況靈活選擇正確的治療方法。

創(chuàng)傷性骨折盡早行骨折復(fù)位固定，一方面可減少出血及疼痛，防止神經(jīng)、肌肉、血管的損傷；另一方面可盡早恢復(fù)功能鍛煉，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。對于合并重度顱腦外傷患者，早期切開復(fù)位可降低疼痛刺激，減少呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。而對骨盆骨折外固定可穩(wěn)定骨盆、減少出血，可促進(jìn)休克復(fù)蘇，而早期切開復(fù)位可加重傷情，一般不提倡[4]。

本組病人中,救治過程中,采取上述措施,并取得良好效果,大大降低了死亡率，60例患者中,死亡13例,死亡率為21.6%，搶救成功率為78.4%；骨折對位對線優(yōu)良率為85.0%，開放性傷口I期/甲級縫合愈合率為91.6%。

總之，對創(chuàng)傷性骨折伴失血性休克病人，在抗休克治療的同時積極處理并發(fā)癥，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

[1]何寶林，林木城，陳曉生.嚴(yán)重多發(fā)性骨折并休克的救治分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2002，18(10)：969.

[2]趙宏程.骨折并發(fā)創(chuàng)傷性休克早期救治的體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(2):61-62.

[3]馬信文，王斌，王勇，等.骨盆嚴(yán)重骨折合并休克的院內(nèi)急救治療[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24 (17)：2557-2558.

[4]王基，趙寶成，賈健.骨盆骨折合并大出血的處理[J].中華創(chuàng)傷雜志，2002，4(3)：170.