李京　邱竣　 張陽德

內(nèi)窺鏡技術(shù)是一種醫(yī)療儀器設(shè)備依賴性的技術(shù)，具有精確性（accurate）和精細(xì)性（delicate）。臨床中，經(jīng)小切口剝離出手術(shù)腔隙， 插入內(nèi)窺鏡鏡頭和各種器械， 完成一系列的手術(shù)操作， 例如：切開、剝離、電凝、沖洗、縫合、修復(fù)等都在肉眼監(jiān)測顯示器屏幕下進(jìn)行操作，代替了傳統(tǒng)的手術(shù)野直視下手術(shù)。內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形外科方面應(yīng)用包括除皺手術(shù)、乳房整形、顱面整形、腹部整形、皮膚擴張器埋置、先天畸形、小兒外科以及一些皮瓣切取等諸多方面。本文就內(nèi)窺鏡在整形外科中的應(yīng)用及展望綜述如下。

1內(nèi)窺鏡的基本組成

基本組成有：①內(nèi)窺鏡鏡頭：包含玻璃鏡片和氣腔。通過鏡頭，不僅將光線照到手術(shù)野，而且將所顯示的圖像捕獲到照攝像系統(tǒng)中；②成像系統(tǒng)：包括顯示器、耦合器和成像儀。耦合器連接內(nèi)窺鏡鏡頭和成像儀，同時有聚焦功能；③光源主要有兩種：氙氣光源和鹵素光源；④文件記錄和編輯系統(tǒng)：手術(shù)過程的記錄和編輯保存；⑤手術(shù)器械：拉鉤或鞘、剝離子、操作器械、電凝器、吸引和灌注器、抓取器吸引器、電刀、視腔維持裝置等。由于鏡下手術(shù)操作與普通手術(shù)有很大的不同，除了需要專門的手術(shù)設(shè)備以外，還需要術(shù)者經(jīng)過較長時間的專業(yè)培訓(xùn)和較多病例的操作實踐，才能夠提高手術(shù)速度和準(zhǔn)確度。

2國內(nèi)外內(nèi)窺鏡應(yīng)用的發(fā)展歷史

內(nèi)窺鏡技術(shù)在觀察、診斷體內(nèi)組織病變中的應(yīng)用已有一個世紀(jì)的歷史。20世紀(jì)80年代，法國巴黎大學(xué)國際醫(yī)院外科的Duhois[1]首先將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于闌尾切除術(shù)，1987年，Mouret又用于膽囊切除術(shù)，從而開始了內(nèi)鏡技術(shù)用于疾病治療的歷史，并逐漸輻射到臨床多學(xué)科和多領(lǐng)域。婦產(chǎn)科醫(yī)生使用內(nèi)窺鏡診斷和治療盆腔疾病，骨科醫(yī)生經(jīng)小切口用激光完成關(guān)節(jié)表面磨削手術(shù)治療。

3國內(nèi)外內(nèi)窺鏡在整形外科方面的發(fā)展史

多年來內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形美容專業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展較為緩慢，從上世紀(jì)后葉以來，內(nèi)窺鏡開始現(xiàn)身于整形外科手術(shù)之中，并且在許多學(xué)者的共同參與和努力下，獲得了長足的發(fā)展和進(jìn)步。1992年，美國外科醫(yī)生Vasconez等首次報道了額部內(nèi)窺鏡除皺術(shù)，同年11月，Isse 做了內(nèi)窺鏡除皺術(shù)的論文報道，他們的報道啟動了內(nèi)窺鏡整形美容外科前進(jìn)的步伐。內(nèi)窺鏡技術(shù)可通過遠(yuǎn)距離操作，具有切口小且隱蔽、創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕形成少等優(yōu)點，這些正符合整形外科多數(shù)手術(shù)對外形比較高的要求，有時外形改善為手術(shù)唯一目的，因此，內(nèi)窺鏡技術(shù)促進(jìn)了整形外科的進(jìn)一步飛躍發(fā)展。2011年11月19日，衛(wèi)生部醫(yī)管司整形外科內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)委員會在北京國家會議中心成立，該委員會研究制定和推廣整形外科內(nèi)鏡與微創(chuàng)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，將進(jìn)一步規(guī)范整形外科內(nèi)鏡與微創(chuàng)診療醫(yī)師診療行為，它的成立進(jìn)一步推動了內(nèi)窺鏡在整形外科領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展。

4 內(nèi)窺鏡在整形外科的應(yīng)用范圍[2]

內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形外科方面的應(yīng)用包括除皺手術(shù)，乳房整形美容，顱面整形、腹部整形美容，皮膚擴張器埋置、先天畸形、小兒外科以及一些皮瓣切取等諸多方面。

4.1 內(nèi)窺鏡技術(shù)在面部除皺中的應(yīng)用[3-5] ：20世紀(jì)90年代，羿士林[6]首先報道了61例內(nèi)窺鏡前額除皺手術(shù)，認(rèn)為其效果與傳統(tǒng)顱頂冠狀切口的前額除皺術(shù)接近，并因切口小降低和減輕了并發(fā)癥。隨后，艾玉峰教授將內(nèi)窺鏡技術(shù)用于整形外科領(lǐng)域，內(nèi)窺鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用?；謴?fù)年輕俊俏的面容是面部老化人群的愿望。對于面部老化的臨床表現(xiàn)，單純行某一部位的手術(shù)往往達(dá)不到整體面部年輕化的效果。Choo等應(yīng)用CO2激光配合內(nèi)窺鏡行額部除皺。

內(nèi)窺鏡除皺術(shù)的優(yōu)點：切口小，術(shù)后切口瘢痕輕、術(shù)中視野清楚，組織損傷輕、操作精細(xì)、準(zhǔn)確，可在內(nèi)鏡下對皺眉肌等肌肉進(jìn)行分離和切除，能夠避免損傷重要的血管神經(jīng)；缺點：由于應(yīng)用內(nèi)鏡除皺不能切除皮膚，所以在某些受術(shù)者中不能達(dá)到完美效果，往往需要聯(lián)合應(yīng)用其他術(shù)式才能達(dá)到滿意效果。由于該技術(shù)是一項新技術(shù)，醫(yī)者對儀器的使用和術(shù)中的操作都需要有一定的熟悉，對在內(nèi)鏡下的解剖還需要進(jìn)一步研究。

4.2 內(nèi)窺鏡技術(shù)在乳房整形中的應(yīng)用[7]：內(nèi)鏡技術(shù)在乳房整形中的應(yīng)用僅次于面部除皺，主要有隆乳、乳房下垂矯正、假體完整性檢查、包膜攣縮的診斷及切除、乳房下垂矯正、巨乳縮小、乳房腫塊的病理檢查、男性乳房發(fā)育整形、乳腺癌根治同期乳房再造。隨著內(nèi)鏡被引入整形外科將手術(shù)的盲剝過程轉(zhuǎn)換為可視過程[8]，使手術(shù)更為安全。

內(nèi)窺鏡在隆乳手術(shù)中的應(yīng)用已較成熟，切口選擇： ①腋部入路：較早由Price和HOLCY報道[9-10]，此法廣泛采用。分離層次在胸大肌下方，分離出假體腔隙后放入假體；②臍下切口入路：首先由Johnson 與Christ報道[11]。此切口適用于等滲鹽水注充式乳房假體隆乳術(shù)，沿腹肌淺面分離達(dá)乳腺下間隙將鹽水囊假體沿灌注管卷成卷煙狀放入后再注入鹽水?dāng)U大分離腔隙。內(nèi)窺鏡隆乳的優(yōu)點：相對傳統(tǒng)隆乳術(shù)，具有術(shù)中止血徹底、且能直視下處理胸大肌肉下起點、避免損傷較大穿支血管、避免常規(guī)隆乳術(shù)后纖維囊攣縮假體變硬這一常見的、處理棘手的并發(fā)癥，使乳房外形更美觀、挺拔。

4.3 內(nèi)窺鏡在顱面外科整形中的應(yīng)用[12]：中國人的面部特征是橫向?qū)捛昂笳?，而國人常以小巧的瓜子臉和鵝蛋臉為美，因此，越來越多的不同臉型的人要求通過手術(shù)完善自己臉型。目前，下頜角整形手術(shù)方法也很多，各有優(yōu)缺點，但手術(shù)視野局限是各種手術(shù)方法的共同難題，然而借助內(nèi)窺鏡技術(shù)在直視下操作下頜角整形手術(shù)的方法，使下頜角整形手術(shù)更為安全、便捷、精確。Lee等應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)行高顴骨截骨整形。Honda等經(jīng)口內(nèi)窺鏡行下頜角肥大截骨整形，從而克服了傳統(tǒng)經(jīng)口內(nèi)下頜角截骨暴露不良的缺點，借助內(nèi)窺鏡技術(shù)將我們的視野伸進(jìn)手術(shù)空間，使術(shù)者的視角垂直于下頜骨平面，可以將局部組織放大在屏幕上獲得清晰的視野，可以有效地剝離下頜骨上的軟組織，有效地避免神經(jīng)、血管的損傷，可以準(zhǔn)確地對出血點及時止血，可以非常準(zhǔn)確地標(biāo)記下頜角截骨線，可以非常精準(zhǔn)地截除肥大的下頜角，磨削去除外板可以準(zhǔn)確地去除骨組織量，不暴露骨髓腔，使手術(shù)更安全、操作更便捷、術(shù)后腫脹更輕、恢復(fù)更快。

4.4 內(nèi)窺鏡技術(shù)在吸脂和腹部整形中的應(yīng)用[13]：內(nèi)窺鏡吸脂先置入軟組織視野擴張觀察器，對吸脂部位進(jìn)行觀察以確定吸脂探頭的解剖位置和置入層次以及是否存在重要血管神經(jīng)，出血時直視下止血，有效減少術(shù)中和術(shù)后出血。常規(guī)吸脂操作時，患者術(shù)中疼痛或?qū)Τ曁筋^位置不明確是否觸到重要血管神經(jīng)時，也應(yīng)置入觀察器進(jìn)行觀察。術(shù)后處理與常規(guī)吸脂手術(shù)相同。內(nèi)窺鏡只適用于腹壁脂肪過多腹直肌松弛患者，而不適用于皮膚松弛過多的患者。采用臍部或陰毛區(qū)手術(shù)切口用內(nèi)窺鏡在深筋膜與鍵膜之間平面剝離清楚，并將多余的脂肪去除，充分分離兩側(cè)腹直肌，可將兩側(cè)腹直肌縫合加強腹壁，同時可將腹直肌切除一部分后再縫接以收緊腹直肌。

4.5 內(nèi)窺鏡技術(shù)在皮膚擴張器的應(yīng)用[14]：1976年，Radovan首次將皮膚軟組織擴張術(shù)用于臨床，普通的皮膚擴張器埋置技術(shù)基本上是盲視下操作，同時由于不能充分加壓包扎，術(shù)后容易出血，切口在植入?yún)^(qū)盲視下分離，容易并發(fā)擴張器擴張時張力大及切口組織薄弱導(dǎo)致的切口裂開，擴張器外露，損傷較大的神經(jīng)血管引起的皮膚感覺異常及血腫形成，影響擴張效果。采用內(nèi)窺鏡技術(shù)將內(nèi)鏡引入后在直視下分離可避免損傷重要的血管神經(jīng)，同時止血及時充分。將切口安排在剝離及擴張范圍較遠(yuǎn)處，組織創(chuàng)傷輕，傷口張力小，愈合快，可術(shù)中、術(shù)后早期大量注水，大大縮短了注水時間，縮短了住院時間，并可大大降低擴張器外露的可能性，減少術(shù)后并發(fā)癥。

4.6 內(nèi)窺鏡技術(shù)在先天性畸形的應(yīng)用[15]：內(nèi)窺鏡技術(shù)在治療Poland綜合征時，避免了胸背部留下大的手術(shù)切口瘢痕。在劍突上作一長約4cm切口，在內(nèi)鏡下進(jìn)行肌肉和肋骨剝離及切骨矯形治療雞胸和漏斗胸，能有效減少瘢痕，可靠止血和避免損傷胸膜，達(dá)到滿意的矯形效果。

4.7 內(nèi)窺鏡在小兒外科中的應(yīng)用：在小兒外科方面，Burstein利用內(nèi)窺鏡技術(shù)的優(yōu)點主要用于：①埋置擴張器利用自體組織修復(fù)畸形，還可觀察注水后的擴張器有無滲漏，由于切口距擴張器遠(yuǎn)從而減少擴張器外露；②小兒良性頭面頸腫塊切除；③血管瘤的切除；④先天性斜頸等疾病的治療。應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)切口瘢痕減小，有利于兒童心理健康發(fā)育。

4.8 內(nèi)窺鏡技術(shù)在組織瓣切取中的應(yīng)用：切取組織瓣在修復(fù)受區(qū)的同時必然造成供區(qū)的損傷、瘢痕，甚至產(chǎn)生一些不良后果，這一直是整形外科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，為解決這一矛盾提供了契機，現(xiàn)有大量文獻(xiàn)報道，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)獲得背闊肌、腹直肌、腓腸肌、股薄肌等多處肌瓣、骨瓣、脂肪筋膜瓣、血管、神經(jīng)、肌腱、大網(wǎng)膜、腸管等組織瓣。

5內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)缺點

內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)點：①手術(shù)切口短小，瘢痕少，皮神經(jīng)損傷少；②手術(shù)在直視下進(jìn)行，解剖層次清晰，可避免在盲視下不必要的神經(jīng)血管的損傷；③手術(shù)損傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后反應(yīng)輕；④術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，手術(shù)痛苦少。內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用的缺點：①手術(shù)時間長，手術(shù)費用高；②機器設(shè)備投入多，專業(yè)人員培訓(xùn)周期較長。雖然內(nèi)窺鏡技術(shù)仍有許多不完善的地方，但它有著傳統(tǒng)手術(shù)方式無法比擬的優(yōu)越性，隨著科技的進(jìn)步，儀器設(shè)備的改進(jìn)，該門學(xué)科在整形外科領(lǐng)域一定有長足的進(jìn)展及美好的應(yīng)用前景。

6內(nèi)窺鏡在整形外科的應(yīng)用前景展望

內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)技術(shù)在整形美容外科的應(yīng)用將成為主導(dǎo)，并成為未來的發(fā)展方向，由于內(nèi)窺鏡下操作有一定的難度，這就要求醫(yī)者應(yīng)更加熟練掌握內(nèi)鏡技術(shù)、仔細(xì)操作、解決內(nèi)窺鏡整形外科手術(shù)中的不足。2012年，衛(wèi)生部整形外科內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地在廣西南寧成立，它是整形外科內(nèi)鏡發(fā)展中的又一個契機，年輕醫(yī)生經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)化的內(nèi)鏡與微創(chuàng)培訓(xùn)后會更好掌握這項新技術(shù)，將進(jìn)一步推進(jìn)了整形外科內(nèi)鏡與微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，為廣大求美者提供更好的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)。

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[收稿日期]2012-07-25 [修回日期]2012-09-26

編輯/李陽利