張治家等

[摘要]目的：探索股前外側(cè)皮瓣在修復(fù)足踝區(qū)皮膚軟組織的臨床應(yīng)用。方法：12例患者，13塊皮瓣，踝區(qū)軟組織缺損，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇股前外側(cè)皮瓣給予修復(fù)。結(jié)果：12例患者中，10例11塊皮瓣完全存活，2例2塊皮瓣一側(cè)尖端壞死，部分創(chuàng)面外露，經(jīng)過局部1～2周的換藥后愈合，所有患者皮瓣與創(chuàng)面貼附良好，無皮下積液、空腔及竇道形成。結(jié)論：股前外側(cè)皮瓣可切取面積大，血運豐富，部位隱蔽，不損傷主要血管，闊筋膜可以II期修復(fù)損傷的跟腱，是修復(fù)足踝區(qū)軟組織缺損中的應(yīng)理想皮瓣。

[關(guān)鍵詞]股前外側(cè)皮瓣；移植；足踝；穿支皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）11-1932-02

足踝區(qū)的皮膚軟組織的缺損，常伴有跟骨骨折外露、跟腱韌帶撕裂或缺損斷裂，是修復(fù)的難點。自2009年4月～2011年10月，我們采用游離的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝區(qū)軟組織缺損創(chuàng)面12例，臨床療效比較滿意。報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：12例患者，13塊皮瓣，踝區(qū)軟組織缺損，其中骨折內(nèi)固定術(shù)后由骨科轉(zhuǎn)入的5例，摩托車或電動車車輪絞傷4例，瘢痕潰瘍壞死的1例，硫酸燒傷后自行外敷中藥的1例。其中男7例，女5例。皮瓣面積6cm×4cm～21cm×12cm。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)面的處理：創(chuàng)面給予雙氧水及生理鹽水清洗并常規(guī)消毒，剪除壞死組織，我們只需清除創(chuàng)面上的壞死組織和達到消毒創(chuàng)面的目的，不面要完全徹底的擴創(chuàng)，保留間生組織。一次擴創(chuàng)后，局部換藥，鹽水紗布濕敷，每天換藥一次，直至創(chuàng)面無壞死組織。

1.2.2 皮瓣的切?。喝?cè)股前外側(cè)皮瓣，于髂前上嵴與髕骨外側(cè)緣作邊線，取中點，將中點與腹肌溝處股動脈博動處作連線，為旋股動脈降支的體表投影。術(shù)前用多譜勒控查血管穿支的入皮點并作好標記。術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面于穿支點處設(shè)計皮瓣，皮瓣較創(chuàng)面大約1cm，沿皮瓣內(nèi)側(cè)邊緣切開皮膚直至股直肌表面，向內(nèi)側(cè)拉開股直肌，找到旋股動脈降支，并找出可能進入皮瓣的分支，將皮瓣向外側(cè)掀起，找到皮瓣的入皮穿支，用會師法分離穿支，必要時可帶部分肌袖。切開外側(cè)緣，切取皮瓣，向上分離主干至需要的長度。

1.3 結(jié)果：12例患者中，10例11塊皮瓣完全存活，2例2塊皮瓣一側(cè)尖端壞死，部分創(chuàng)面外露，經(jīng)過局部1～2周的換藥后愈合。所有患者皮瓣與創(chuàng)面貼附良好，無皮下積液、空腔及竇道形成。

1.4 典型病例：患者男性，因車禍致后腦外傷，右下肢外傷，右足底撕脫傷，右跟骨粉碎性骨折，右跟腱韌帶撕裂傷加，不完全斷裂。入院后在腦外科行開顱術(shù)后轉(zhuǎn)骨科，在骨科給予清創(chuàng)縫合及跟骨克氏針內(nèi)固定術(shù)，1月后因皮膚軟組織壞死（如圖1、2）轉(zhuǎn)我科。入科后先行清創(chuàng)，僅清除完全失活的組織，保留間生組織，創(chuàng)面換藥14天后（如圖3）行對側(cè)股前外側(cè)游離移植術(shù)，術(shù)后3周皮瓣與創(chuàng)面貼附良好，無皮下積液、空腔及竇道形成（如圖4）。

2討論

2.1股前外側(cè)皮瓣修復(fù)該組病例的優(yōu)點：足踝部因其軟組織少，且血供欠佳，易出現(xiàn)骨折及皮膚軟組織缺損、骨外露，多需行皮瓣修復(fù)。因足踝區(qū)為關(guān)節(jié)部位，且因穿鞋對皮瓣修復(fù)要求較高。以往常采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、腓動脈穿支皮瓣及脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)，操作簡單，但外形較為臃腫，遠端血運欠佳，大小受限制。股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)足踝區(qū)創(chuàng)面，大小不受限制，且可修薄；手術(shù)中不需翻身，如切取的皮瓣寬度不大于8cm時供區(qū)可直接縫合，可分兩組進行，縮短了手術(shù)時間；旋股動脈降支較為恒定，口徑較粗大，吻合較為容易。在臨床越來越多的應(yīng)用，越來越多的學(xué)者認為股前外側(cè)皮瓣應(yīng)作為肢體創(chuàng)面修復(fù)的首選皮瓣[1]。

2.2 手術(shù)體會

2.2.1 皮瓣設(shè)計以髂-髕線中點外側(cè)0.5cm處為B點，B點遠近端4cm處分別為A、C點。術(shù)中用多普勒探測，術(shù)中應(yīng)保證B點周圍3cm范圍包括在皮瓣切取范圍內(nèi)[2]。有文獻報道[3]，有2.7%的患者上述穿支缺如，我們有一例患者ABC三處均未見穿支穿出，后向上解剖，發(fā)現(xiàn)橫支有分支穿過股前外側(cè)肌，并在肌內(nèi)向下穿行，行程較長，并營養(yǎng)股前外側(cè)皮瓣，遂將皮瓣向上設(shè)計成橫支為蒂的皮瓣[4]。術(shù)中，我們先切開皮瓣的內(nèi)側(cè)緣及血管蒂部，在股直肌表面切開肌膜，將肌瓣與肌膜在肌肉表面一起向外側(cè)掀起，過程中注意觀察穿支血管，注意保留較大的穿支。一般情況下，較為粗大的穿支出現(xiàn)在肌直肌與肌外側(cè)肌肌間隔及股外側(cè)肌表面，以穿過股外側(cè)肌為多。向內(nèi)側(cè)拉開股直肌，暴露出降支的全程，即可清楚看到降去沿途的分支。采用會師法將暴露出穿支的全程，看清穿支的全程后兩側(cè)帶上少許肌袖以保護穿支，減少了對血管的刺激，保證皮瓣遠端豐富的血運[5-6]。 完全游離血管束后，再將外側(cè)切開，在未斷蒂時觀察皮瓣血運。

2.2.2 穿支分離后后，需分離與穿支相連的主干支，一般為旋股動脈降支的外側(cè)分支。分離時應(yīng)注意股外側(cè)肌的神經(jīng)的保護，避免誤傷后引起股外側(cè)肌肉的癱瘓。 術(shù)中順旋股外側(cè)動脈降分離出與旋股外側(cè)動脈降支伴行的神經(jīng)，將其與伴行動脈分開，切勿損傷和切斷，如神經(jīng)與血管交叉騎跨時，先將血管游離，等切斷主干后將血管抽出。

2.2.3 供區(qū)的血管我們一般選脛后動脈，因足踝區(qū)創(chuàng)面形成，慢性炎癥、局部組織增生均可使脛后血管部分變性，術(shù)中注意解剖到脛后動脈的正常部分。在未斷血管時即將動靜脈分離開，為下一步的吻合作好準備。皮瓣中旋股外側(cè)動脈的降支總有2條靜脈伴行，2條靜脈中只有l(wèi)條與穿支靜脈相連，我們先吻合動脈，然后選擇回流量大的1靜脈給予吻合，為了增加回流量，也可在下肢附近先擇一淺靜脈吻合[7]。取股前外側(cè)皮瓣時，連同闊筋膜張張筋膜一起取下，既保證了皮瓣的血供，也可加強跟腱的力量，或II期卷曲代替缺損的跟腱，重建跟腱功能[8]。

[參考文獻]

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[收稿日期]2012-07-29 [修回日期]2012-10-22

編輯/張惠娟