童海洲　趙振民　尹寧北　王永前　李海東

[摘要]目的：探求一種通過(guò)口內(nèi)雙側(cè)橫行小切口使假體置入更加方便準(zhǔn)確、減輕術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥的隆頦手術(shù)新方法。方法：根據(jù)頦部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，采用口內(nèi)雙側(cè)粘膜上橫行小切口，切口定位于雙側(cè)尖牙下方距唇齦溝5mm處，長(zhǎng)約8mm。橫行切開(kāi)粘膜及粘膜下組織，分別從兩側(cè)粘膜切口縱行向下鈍性分離肌層至骨膜，用剝離子在骨膜下剝離擬置入假體腔隙，假體置入后肌層及粘膜分層縫合。結(jié)果：筆者采用該切口進(jìn)行硅膠假體置入隆頦術(shù)共3例，切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥。隨訪(fǎng)1～6個(gè)月，均獲得滿(mǎn)意效果。結(jié)論：采用經(jīng)口內(nèi)雙側(cè)橫行小切口進(jìn)行硅膠假體隆頦術(shù)對(duì)矯正McCarthy Ⅰ型輕度小頦畸形可獲得滿(mǎn)意術(shù)后效果，且保留頦部肌肉完整性并避開(kāi)頦神經(jīng)，創(chuàng)傷小，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]小頦畸形；雙側(cè)橫行小切口；隆頦術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）11-1919-03

頦部，位于面部的正下方，是面部下1/3較為突出的一部分，它與鼻唇共同構(gòu)成審美平面，是面部美學(xué)評(píng)價(jià)的重要標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，它還與前額、顴骨及下頜角共同構(gòu)成面部的主要輪廓，故無(wú)論是從正面觀(guān)還是側(cè)面觀(guān)，頦部的形態(tài)對(duì)顏面部整體的美學(xué)都有著極為重要的影響。依據(jù)東方人的審美標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為瓜子形臉、橢圓形臉是較為完美的臉型，而略尖微翹的頦部，更能增添面部和諧之美。

小頦畸形系指頦部骨骼前后向發(fā)育不足所致的面下1/3外觀(guān)失調(diào)，影響面部輪廓及側(cè)貌美[1]。經(jīng)口內(nèi)切口硅膠假體隆頦術(shù)是目前臨床上改善輕度頦部后縮最常見(jiàn)的手術(shù)方式，雖然不同術(shù)者對(duì)于口內(nèi)切口選擇各異，但都是為了便于準(zhǔn)確放置假體、提高手術(shù)效果和減少并發(fā)癥。筆者自2012年1月起至今對(duì)咬合關(guān)系正常的輕度頦部后縮畸形患者采用了口內(nèi)雙側(cè)橫行小切口進(jìn)行隆頦術(shù)共3例，術(shù)后頦部形態(tài)得到明顯改善，效果滿(mǎn)意，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組共3例患者，均為女性。年齡19～25歲，均符合McCarthy Ⅰ型輕度小頦畸形且不伴有咬合關(guān)系異常。置入材料為硅膠假體。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 口腔準(zhǔn)備：術(shù)前1天口腔科清潔洗牙，且用洗必泰餐后漱口。同時(shí)需排除存在口腔疾病及明顯骨性錯(cuò)頜畸形者。

1.2.2 假體制備及手術(shù)標(biāo)記：手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者面下1/3側(cè)方輪廓、頦部后縮情況，依據(jù)頦部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合患者自身要求，共同選擇合適大小及厚度假體。將假體置于患者頦部，使假體長(zhǎng)度不超過(guò)兩側(cè)鼻唇溝延長(zhǎng)線(xiàn)；上邊緣不超過(guò)頦唇溝點(diǎn)，以免破壞頦唇溝的美學(xué)特征；下邊緣則與骨性頦下緣重合；同時(shí)適當(dāng)修剪游離緣，避免術(shù)后形成臺(tái)階感。用亞甲藍(lán)在頦部皮膚標(biāo)記頦正中線(xiàn)、假體置入范圍投影線(xiàn)及頦孔的位置。

1.2.3 手術(shù)步驟：患者入手術(shù)室，先用0.5%碘伏50ml口腔含漱。常規(guī)顏面部消毒鋪巾，并再次用0.5%碘伏紗球消毒口腔。置無(wú)菌干紗布于唇齒間，用美藍(lán)在兩側(cè)尖牙下方，距唇齦溝5mm處口腔粘膜上標(biāo)記長(zhǎng)約8mm橫行切口。采用0.5%利多卡因+腎上腺素（1：20萬(wàn)）行雙側(cè)頦神經(jīng)阻滯麻醉及切口和剝離區(qū)骨膜上浸潤(rùn)麻醉。沿設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)粘膜及粘膜下組織，分別從兩側(cè)切口用蚊式鉗縱行向下鈍性分離肌層到骨膜下，將弧形剝離子插入骨膜下緊貼骨面，按標(biāo)記范圍兩側(cè)交叉對(duì)稱(chēng)剝離假體腔隙，在中間和兩端避免過(guò)度向上方剝離，防止術(shù)中頦神經(jīng)直接損傷及術(shù)后假體上移并壓迫頦神經(jīng)。將假體自右側(cè)切口處置入，同時(shí)血管鉗自左側(cè)切口插入，夾持假體左側(cè)腳，協(xié)助將假體牽拉放置于剝離好的腔隙內(nèi)，擠壓調(diào)整其位置，并使其于骨面完全貼合。術(shù)者分別于患者右側(cè)、左側(cè)及頭側(cè)位置，在直視下觀(guān)察假體邊緣到牙齒及中線(xiàn)的距離，確認(rèn)假體位置居中，形態(tài)滿(mǎn)意，切口無(wú)活動(dòng)性出血后，用可吸收縫線(xiàn)逐層縫合肌層及口腔粘膜。

1.2.4 術(shù)后處理：口外頦唇溝部放置紗布卷膠帶加壓固定4～6天，并囑患者注意避免外力撞擊術(shù)區(qū)及用手揉搓。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3～5天，囑注意口腔衛(wèi)生，1周內(nèi)低溫流質(zhì)飲食，每日餐后洗必泰漱口，術(shù)后10天拆線(xiàn)。

2結(jié)果

本組輕度頦部后縮共3例患者，應(yīng)用口內(nèi)雙側(cè)橫切口隆頦術(shù)，切口均Ⅰ期愈合，無(wú)一例出現(xiàn)血腫、感染、假體偏斜或上移、頦唇溝消失、口唇麻木及假體排異反應(yīng)等并發(fā)癥。所有患者隨訪(fǎng)1～6個(gè)月，效果滿(mǎn)意（圖1）。

3討論

3.1頦部美學(xué)評(píng)價(jià)：美麗面容來(lái)自于顏面部對(duì)稱(chēng)性及各結(jié)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)、均勻和統(tǒng)一，而對(duì)于面部整形醫(yī)師最大的挑戰(zhàn)也正是如何均衡不協(xié)調(diào)的面部軟硬組織。頦部作為面部下1/3重要的組成成分，在面下部美學(xué)重建中占據(jù)重要地位[2]。有研究表明面下1/3更能夠突出容貌美學(xué)的個(gè)性特征，并且人群側(cè)貌外觀(guān)的區(qū)別也主要集中在面下1/3，即鼻、唇、頦三者之間的關(guān)系[3]。在面部下1/3美學(xué)評(píng)價(jià)中，臨床上應(yīng)用最廣泛的是Richett's平面[4]。它是由美國(guó)正畸學(xué)家Richett提出的連接鼻尖點(diǎn)和頦前點(diǎn)的假想審美平面，該平面反映了鼻唇和唇頦間側(cè)貌的協(xié)調(diào)關(guān)系。正常情況下，上唇在審美平面后方1～2mm，下唇稍靠前幾乎與之接觸[5]。該平面的測(cè)量有助于了解鼻、唇、頦的之間的關(guān)系是否協(xié)調(diào)，并可根據(jù)以上美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)挑選合適假體。另外，祖青、米叢波等[6]通過(guò)對(duì)公眾審美標(biāo)準(zhǔn)下的中國(guó)美貌漢族女性面下1/3軟組織側(cè)貌進(jìn)行定點(diǎn)標(biāo)記，對(duì)測(cè)量項(xiàng)目進(jìn)行垂直向比例測(cè)量，獲得了面下1/3的軟組織側(cè)貌比例值范圍，為臨床上頦部美學(xué)評(píng)價(jià)也提供了一定的比例標(biāo)準(zhǔn)。

3.2嚴(yán)格適應(yīng)證：McCarthy等[7]將不伴有咬合關(guān)系異常的小頦畸形分為四類(lèi)：①頦部矢狀徑短縮但垂直徑正常；②頦垂直徑減小而矢狀徑正常；③頦矢狀徑及垂直徑均減小；④頦矢狀徑短縮而垂直徑增長(zhǎng)。此外，根據(jù)畸形輕重程度不同，有學(xué)者將鼻尖點(diǎn)與上唇前點(diǎn)的連線(xiàn)來(lái)確定Richett's審美平面，根據(jù)頦前點(diǎn)后縮程度將畸形分為輕中重三種，頦部后縮7mm以?xún)?nèi)者為輕度，后縮15mm以上者為重度，兩者之間為中度頦后縮畸形[1]。目前臨床上針對(duì)不同類(lèi)型的小頦畸形的治療方法可歸為三類(lèi)，即頦部充填、頦部截骨前移和頦部截骨前移聯(lián)合頦部充填，然而，每種術(shù)式都各有其適應(yīng)證。對(duì)于那些中重度的小頦畸形患者，可以通過(guò)單純頦部水平截骨頦成形術(shù)、頦部雙階梯水平截骨、頦部水平截骨聯(lián)合假體或自體骨置入這幾種方法來(lái)矯正，它們?cè)谑笭罘较蚝痛怪狈较蚨寄苷{(diào)整頦部形態(tài)，故術(shù)后頦部形態(tài)更為自然，頦唇溝及頦頸角形態(tài)也更趨于理想。而硅膠假體置入隆頦術(shù)因其置入范圍僅能在前后方向上調(diào)節(jié)頦部形態(tài)，不能增加頦部垂直方向長(zhǎng)度，所以?xún)H適用于McCarthy Ⅰ型輕度小頦畸形[1，8]。故筆者建議在行此法隆頦時(shí)需嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

3.3頦部解剖：頦部解剖結(jié)構(gòu)由淺入深分別為皮膚、淺筋膜、肌層、骨膜和下頜骨。肌層主要由頦肌、降下唇肌及降口角肌構(gòu)成，其中屬頦肌與手術(shù)最為相關(guān)。頦肌起自下頜骨側(cè)切牙及中切牙的牙槽，肌纖維縱行向內(nèi)下方逐漸增寬，與對(duì)側(cè)同名肌靠近，終止于頦部皮膚。它在維持頦部及下唇位置形態(tài)中起著重要作用，如果在手術(shù)過(guò)程中分離或切斷，很可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性頦部下垂及下唇下移[9]。頦神經(jīng)亦屬于頦部手術(shù)中很重要的結(jié)構(gòu)，它在頦孔處穿出，分布于頦部皮膚。Hwang等[10]對(duì)下牙槽神經(jīng)及頦神經(jīng)的分布進(jìn)行深入研究，結(jié)果顯示頦孔位于第二前磨牙下方占63.3%，第一二前磨牙之間占16.7%，第一前磨牙下方占13.3%，第一磨牙與第二前磨牙之間占6.7%。術(shù)中若外側(cè)剝離范圍超過(guò)第一前磨牙，很有可能損傷到頦神經(jīng)而出現(xiàn)術(shù)后頦部及下唇麻木感。另外，唇粘膜在前庭溝的中線(xiàn)處形成扇形或線(xiàn)性粘膜皺襞稱(chēng)為下唇系帶，在手術(shù)中也應(yīng)保留。

3.4切口選擇：針對(duì)頦部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，隆頦術(shù)的切口選擇也在不停地變化。早期的頦下緣皮膚橫切口因留下瘢痕，早已被廣大整形醫(yī)師所摒棄。目前，臨床上多采取經(jīng)口內(nèi)粘膜切口，從早期的橫切口、環(huán)系帶U形切口到后來(lái)正中縱切口、單側(cè)側(cè)方切口[11]、雙側(cè)縱切口[12]、雙側(cè)橫行切口[13]，都是為了能夠在更方便的置入假體同時(shí)減少損傷，但都各有其優(yōu)缺點(diǎn)。鑒于此，我們采用文章所描述方法進(jìn)行隆頦術(shù)，在獲得滿(mǎn)意效果同時(shí)，體會(huì)其與以往方法相比有以下共同優(yōu)點(diǎn)，比如：①切口小，切開(kāi)粘膜后用血管鉗鈍性分離肌層，對(duì)組織損傷小，出血較少，避免術(shù)后出現(xiàn)血腫，且恢復(fù)較快；②切口位于雙側(cè)尖牙下方，避免術(shù)中剝離時(shí)損傷頦神經(jīng)。在分離肌層時(shí)順應(yīng)頦肌纖維的走形方向，保留其功能，降低了假體植入后切口張力及以后發(fā)生醫(yī)源性頦部下垂的可能；③通過(guò)雙側(cè)切口交叉對(duì)稱(chēng)剝離腔隙，使分離腔隙更加準(zhǔn)確、方便。分離后的腔隙既保留了正上方結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)更加適應(yīng)假體兩側(cè)翼部的形態(tài)，因此術(shù)后不易出現(xiàn)假體上移且外部輪廓會(huì)更加自然。假體置入時(shí)可通過(guò)雙側(cè)切口相互協(xié)助，置入過(guò)程快捷且調(diào)整假體位置方便。而在單側(cè)縱切口中，假體遠(yuǎn)端較難剝離到位且兩端剝離容易出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)，置入假體需折疊套塞，從而會(huì)影響最終頦部外形[12-14]。同時(shí)，較以往手術(shù)方法，我們還具有以下優(yōu)勢(shì)：①采取口腔粘膜橫行切口，縱行分離肌層，使粘膜層與肌層切口相互垂直，切口重合程度相對(duì)較小，降低了術(shù)后假體外露及食物殘?jiān)M(jìn)入腔隙后造成感染的可能性；②較短的橫行粘膜切口，術(shù)后切口瘢痕不明顯，且避免了縱行切口瘢痕收縮對(duì)下唇運(yùn)動(dòng)的影響；③有學(xué)者提出采取雙側(cè)橫行切口[13]，將一側(cè)切口置于側(cè)切牙下方，而另一側(cè)置于尖牙下方。但在實(shí)際操作過(guò)程中，由于切口距離較近，兩側(cè)切口之間的組織容易受到損傷，尤其在側(cè)切牙下方剝離時(shí)候，很容易損傷到頦肌在側(cè)切牙牙槽處的附著。而采取雙側(cè)尖牙下方切口，使兩側(cè)切口距離增大，減少了剝離時(shí)對(duì)切口之間組織及頦肌損傷的可能。

隆頦術(shù)僅僅是面下1/3輪廓重塑過(guò)程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，且改善力度有限，故在臨床應(yīng)用時(shí)要選擇適應(yīng)證。目前臨床上，隆頦術(shù)與多種面部輪廓改型手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用已經(jīng)廣泛開(kāi)展，且有學(xué)者通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)（CAS），進(jìn)行術(shù)前模擬制作出個(gè)性化假體[15]，這樣勢(shì)必會(huì)使患者術(shù)后面部輪廓得到更大的改善，更加的美觀(guān)協(xié)調(diào)。

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[收稿日期]2012-08-09 [修回日期]2012-10-11

編輯/張惠娟