唐鏖等

近年來隨著注射美容的日益興起，作為面部五官之首的鼻子便成為注射美容的首要目標(biāo)，而隨之出現(xiàn)的問題也使鼻子尤其是鼻尖部成為注射美容的重災(zāi)之地。問題的產(chǎn)生：鼻尖部皮膚軟組織壞死。后果的嚴(yán)重性：無論用何種方式進(jìn)行修復(fù)，損傷都是不可逆的，容貌的毀損將是施行注射者難以逃避的，也是接受注射者難以面對(duì)的。筆者對(duì)鼻尖部注射填充出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析并提出一些相應(yīng)的技巧，報(bào)道如下。

1皮膚軟組織壞死的可能原因

1.1 動(dòng)脈栓塞：①最常見為針頭刺入鼻小柱動(dòng)脈，會(huì)造成鼻尖下小葉及鼻尖小部分壞死[1]。表現(xiàn)為蒼白缺血，繼之壞死；②或是刺入側(cè)鼻動(dòng)脈導(dǎo)致鼻翼部鼻尖上部皮膚壞死；③或是兩者皆有！

解剖基礎(chǔ)：鼻尖部血供由來自內(nèi)眥動(dòng)脈的側(cè)鼻動(dòng)脈提供主要來源，來自上唇動(dòng)脈的鼻小柱動(dòng)脈是鼻小柱的唯一知名供血?jiǎng)用}[2]，然后再參與鼻尖部的血供并于側(cè)鼻動(dòng)脈交匯成網(wǎng)。源自眼動(dòng)脈的鼻背動(dòng)脈也參與此網(wǎng)并提供約20%的血供[3]。

1.2 靜脈回流障礙：①多層次注射形成“夾心餅樣”效應(yīng)；注射層次過淺，注射量過大；②注射物刺激造成局部水腫，壓迫血管影響血運(yùn)；③如果患者皮膚厚，彈性差，伸展性不好，就更容易腫脹缺血；④表現(xiàn)為青一塊，紫一塊，間隔部分為蒼白或接近正常膚色。常出現(xiàn)較大面積表皮壞死；⑤常見的壞死部位為鼻翼溝，軟三角等[4]；⑥常見于吸水性材料。

1.3 感染：①單純感染引起的廣泛皮膚壞死比較少見，至多是紅腫熱痛發(fā)生后處理不及時(shí)造成皮膚潰破；②皮脂腺發(fā)達(dá)，分泌旺盛，則容易感染；③嚴(yán)格的無菌操作是正道；④可能的機(jī)理：組織缺血--細(xì)菌滋生--組織壞死--膿腔形成--組織進(jìn)一步壞死組織失灌注和潛在細(xì)菌感染相輔相承，共同造成了鼻頭廣泛皮膚壞死；始動(dòng)因素：缺血！

1.4 材料的篩選：①透明質(zhì)酸所具有的強(qiáng)烈鎖水性的特點(diǎn)（一個(gè)透明質(zhì)酸分子可以吸附500個(gè)水分子），理論上更容易導(dǎo)致腫脹缺血壞死；②膠原蛋白屬于外源性生物材料，進(jìn)入皮膚內(nèi)可能出現(xiàn)腫脹，發(fā)紅。有其自限性；注入血管中會(huì)造成血小板凝集而導(dǎo)致局部血管栓塞?、垡辆S蘭屬非吸水性材料，聚丙烯與丙烯酰胺的共聚物。組織反應(yīng)較?。虎芰u基磷灰石：磷酸鈣的氫氧化合物，在水相溶劑中不溶，組織反應(yīng)較大。

1.5 病例的選擇：①做過鼻翼基底切除手術(shù)的，側(cè)鼻動(dòng)脈損傷的可能存在；②做過開放式鼻整形術(shù)的，鼻小柱動(dòng)脈一般都會(huì)被斷掉；③作鼻翼基底填充的同時(shí)行鼻頭填充 血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2鼻尖部注射填充的技巧

針對(duì)以上可能導(dǎo)致鼻尖部皮膚軟組織壞死的原因，筆者提出相應(yīng)的鼻尖部注射填充的技巧：①鼻尖部注射：進(jìn)針點(diǎn)在中間角之間鼻翼軟骨頂部偏下水平，貼近軟骨表面，也即SMAS下蜂窩組織層內(nèi)，進(jìn)針深度約1～1.5cm，注射量小于0.5ml；②鼻小柱注射：進(jìn)針點(diǎn)同上，針尖向下進(jìn)入內(nèi)側(cè)腳中間，最低到鼻棘注射量小于0.3ml；③做過鼻部整形手術(shù)者最好不注射；④認(rèn)真消毒，最好用碘伏，并戴無菌手套；⑤注射前吸氣不要屏氣，避免血管擴(kuò)張；⑥回抽無血后再注射，邊退邊注射；⑦盡量使用細(xì)小針頭。⑧避免過量注射，密切觀察注射部位皮膚顏色變化，注射時(shí)手感推力不應(yīng)過大；⑨層次適當(dāng)：貼近軟骨膜為宜，避免多層次注射；⑩采用少量多次注射：特別是需要同時(shí)作鼻翼基底注射的最好分次；⑾囑患者治療后注意觀察壓迫性壞死征兆；⑿注射后12h內(nèi)患者有訴不適的一定詳詢癥狀，最好能面診；所以留給患者電話并告知注意觀察與感受的重要事項(xiàng)，即使再繁瑣也不為過。

總結(jié)以上所述，筆者認(rèn)為熟悉的鼻部解剖知識(shí)、良好的消毒習(xí)慣、熟練的注射技巧以及建立與患者良好的溝通渠道，都是避免出現(xiàn)經(jīng)鼻尖部注射填充而導(dǎo)致皮膚軟組織壞死的最好保障。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄭東學(xué).現(xiàn)代韓國鼻整形術(shù)[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005：6

[2]李戰(zhàn)強(qiáng).圖解鼻整形入門[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：12.

[3]王志軍，王娜，楊宏梅，等.鼻下端的被覆軟組織層次及其血管密度的觀察.中華整形外科雜志.2007，23（1）：65-68.

[4]谷方，趙琛.鼻尖部血液供應(yīng)的解剖學(xué)研究 [A].解剖學(xué)雜志--中國解剖學(xué)會(huì)2002年年會(huì)文摘匯編[C].

[收稿日期]2012-07-22[修回日期]2012-09-06

編輯/張惠娟