尹琳 歸來 張智勇 唐曉軍

[摘要]目的：通過2例手術(shù)中意外引起的組織間隙中異物的應(yīng)用負(fù)壓吸引取出的過程，討論一種簡單易行無創(chuàng)的術(shù)中取出異物的方法。為臨床工作提供經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提醒臨床醫(yī)生在遇到類似情況時(shí)可采用的一種治療手段。方法：對(duì)臨床中遇到的牙根和鈦釘意外脫落進(jìn)入到周圍間隙無法直接看到取出的患者，應(yīng)用術(shù)中X線確定位置，采用閉合性負(fù)壓吸引器方法取出異物。并對(duì)該類情況下如何操作進(jìn)行了分析和討論。結(jié)果：兩種異物在無創(chuàng)的情況下成功取出。結(jié)論：應(yīng)用閉合性負(fù)壓吸引的方法是一種無創(chuàng)的，可供臨床醫(yī)生選擇的一種取出異物的方法。

[關(guān)鍵詞]異物；負(fù)壓吸引；取出；顱頜面外科

[中圖分類號(hào)]R62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）11-2049-02

顱頜面外科中，由于解剖結(jié)構(gòu)的異常，器械選擇的不當(dāng)或者操作者技術(shù)的不熟練均可以導(dǎo)致意想不到的骨片、牙齒或者器械的移位入周圍的間隙，導(dǎo)致無法取出。如果發(fā)生，對(duì)于醫(yī)生和患者都是一個(gè)痛苦的經(jīng)歷。為避免醫(yī)療糾紛和繼發(fā)的并發(fā)癥，最好一期取出異物。但是強(qiáng)行通過外科手術(shù)取出異物可能會(huì)因?yàn)椴僮鞑涣家鹌渌豢赡娴牟l(fā)癥。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用負(fù)壓吸引器法是一種簡易的無創(chuàng)異物取出手段。

1病例資料和治療過程

1.1病例1：某男，25歲，因“半側(cè)小面畸形”來我院求治。治療方案是口內(nèi)入路內(nèi)置式延長器置入術(shù)。手術(shù)中顯露、截骨、延長器安置順利，在放置最后一個(gè)固定用鈦釘時(shí)，由于器械原因，鈦釘突然滑落入口內(nèi)切口內(nèi)，無法直視看到。由于不能定位，不能盲取以避免將其進(jìn)一步移動(dòng)到深部組織。緊急行床旁X線檢查。結(jié)果示：鈦釘位于下頜骨升支后緣處，軟組織和下頜骨升支后緣骨之間（如圖1）。充分放松軟組織，使后緣軟組織和骨之間不緊密貼合，形成較寬松間隙。采用閉合式負(fù)壓吸引器配合大量生理鹽水沖洗。檢查負(fù)壓吸引瓶，發(fā)現(xiàn)脫落鈦釘（如圖2）。關(guān)閉切口，患者治療效果滿意。

1.2 病例2：某女，28歲。曾在我院行雙側(cè)下頜角截骨術(shù)，頦成形術(shù)。后復(fù)來我院行顴骨截骨降低術(shù)和雙側(cè)下頜智齒拔除術(shù)（如圖3）。在拔出左側(cè)下頜智齒的過程中，遠(yuǎn)中牙根移位進(jìn)入到頜下間隙內(nèi)，無法觸及和取出。床旁X線提示：牙根脫位進(jìn)入到頜下間隙（如圖4）。術(shù)中略擴(kuò)大舌側(cè)軟組織和下頜骨角區(qū)舌側(cè)骨板，形成較寬松間隙。應(yīng)用大量生理鹽水沖洗配合負(fù)壓吸引器抽吸，同樣在負(fù)壓吸引瓶內(nèi)發(fā)現(xiàn)移位的牙根，切口對(duì)位縫合，患者術(shù)后恢復(fù)良好，無任何不適主訴（如圖5）。

2討論

2.1 顱頜面外科異物脫落入組織間隙情況分析：手術(shù)中異物進(jìn)入到周圍組織腔隙，是一種不常見的手術(shù)并發(fā)癥。一旦發(fā)生也是令醫(yī)生較為頭疼的問題。文獻(xiàn)報(bào)道較為多見的情況是第三磨牙的牙根或者整個(gè)牙齒誤入到上頜竇或者頜下間隙內(nèi)[1-2]。罕見的異物報(bào)道包括：斷裂的牙科鉆頭、手術(shù)針、牙科治療用的洗髓針或者根管擴(kuò)大針和牙齒內(nèi)充填材料等[3-4]。導(dǎo)致此種情況出現(xiàn)的原因主要包括：①解剖變異：例如下頜第三磨牙近中阻生，有多個(gè)彎曲牙根，并且由于舌側(cè)骨板較薄，甚至缺如，在取出斷根或者整個(gè)牙齒的時(shí)候就可能出現(xiàn)牙齒的全部或者斷根進(jìn)入到頜下間隙，進(jìn)而進(jìn)一步進(jìn)入到翼頜間隙等周圍潛在組織間隙內(nèi)；②器械問題：例如反復(fù)應(yīng)用的鉆頭、手術(shù)針、根管洗髓針或者擴(kuò)大針，存在機(jī)械疲勞和破損，甚至有隱裂，再次應(yīng)用時(shí)就會(huì)易折易斷裂，此外顱頜面外科常用到堅(jiān)固內(nèi)固定用改錐，反復(fù)應(yīng)用后改錐頭端與螺釘帽出現(xiàn)不完全貼合，造成螺釘?shù)乃擅摰龋虎鄄僮髡叩募夹g(shù)不熟練，應(yīng)用器械時(shí)，使用暴力、脫手或者蠻力引起器械的折斷，打孔固定時(shí)，動(dòng)力系統(tǒng)手機(jī)柄把持不穩(wěn)也會(huì)造成器械的折斷，脫落入周圍間隙。

2.2 各種手術(shù)方法優(yōu)缺點(diǎn)：對(duì)于手術(shù)造成的體內(nèi)異物是否取出，取出的時(shí)機(jī)等問題一直都存在爭議。一些醫(yī)生建議必須一期取出，以避免增加感染、窒息、異物反應(yīng)或者移位。Kafas 等報(bào)道了1例患者銀汞充填材料卡壓頦神經(jīng)引起頦神經(jīng)分布區(qū)域的麻木[5]。然而，一些醫(yī)生認(rèn)為最好延期取出，理由是術(shù)后幾周后纖維組織包裹可以固定異物，使其取出時(shí)不會(huì)移動(dòng)至更深在的間隙內(nèi)。筆者報(bào)道的兩個(gè)病例（牙根和鉆頭）都是在手術(shù)中一期取出的，以避免感染或其他并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認(rèn)為，如果異物很大且位置清楚，應(yīng)該在最小損傷代價(jià)下盡量一期取出。但是盲目的反復(fù)試探和不當(dāng)?shù)牟僮鲿?huì)將異物推向深部間隙引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如頦神經(jīng)、舌神經(jīng)、面神經(jīng)暫時(shí)或永久性的損傷，大出血或面部皮膚瘢痕等。

顱頜面部異物的大小、性狀以及誤入的間隙紛雜繁多，沒有一種固定的手術(shù)方法適用于所有的情況。比如牙根誤入頜下間隙，最經(jīng)典和傳統(tǒng)的方法是延長從升支前緣到前磨牙舌側(cè)粘膜瓣，充分顯露，半盲視下取出。一些醫(yī)生報(bào)道過采用扁桃體切除后的切口入路，頜下切口入路，或者口內(nèi)外聯(lián)合入路來取出牙根[6]。Yalcin等報(bào)道了1例 2cm長鉆頭誤入頜下間隙，采用口內(nèi)傳統(tǒng)切口，利用持續(xù)的向上方的外壓力將異物推出口腔[4]。這就涉及到一個(gè)問題，采用何種方法損傷最??？采用口內(nèi)傳統(tǒng)方法視野小，術(shù)野不清楚，只可在半盲視下取出。如果異物小，并且位于內(nèi)斜線的下方，應(yīng)用血管鉗或者其他器械很難取出，同時(shí)有舌神經(jīng)損傷的可能。采用口外切口不可避免的增加了面部的附加瘢痕，患者難以接受。

筆者認(rèn)為，負(fù)壓吸引是異物誤入間隙后可供臨床醫(yī)生選擇的較好的方法之一，沒有風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能，簡單有效，只需要大量的生理鹽水沖洗和負(fù)壓吸引。筆者成功應(yīng)用負(fù)壓吸引方法處理的2例患者，1例是牙根誤入頜下間隙，另1例是鈦釘誤入頜后間隙。對(duì)前者筆者僅稍微延長舌側(cè)創(chuàng)口，使骨膜和下頜骨舌側(cè)骨板形成一個(gè)口在口腔面的囊袋，大量沖洗生理鹽水，使牙根漂浮，應(yīng)用負(fù)壓吸引器將其隨水流吸出，效果良好。在后者中應(yīng)用同樣的方法成功取出鈦釘。成功應(yīng)用該方法的條件是：①異物成游離狀態(tài)，固定于組織內(nèi)的異物無法移動(dòng)；②組織間隙可形成穩(wěn)定的沖洗空間，利于異物浮動(dòng)；③咽腔需要紗布填塞以免異物沖洗到口腔引起術(shù)后誤吸；④仔細(xì)檢查負(fù)壓吸引瓶。

筆者認(rèn)為，該方法是可供顱頜面醫(yī)生選擇的一種較好的一期取出異物的方式，在遇到類似情況時(shí)，可以嘗試取出。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2012-07-24 [修回日期]2012-09-05

編輯/何志斌