徐巧林

重度燒傷常合并其他器官損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率高。目前仍是燒傷中較難治療的一種創(chuàng)傷。我科對(duì)33例重度燒傷病例中整合不同時(shí)期的護(hù)理要求并嚴(yán)格實(shí)施，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：我科于2006年1月～2010年12月收治了33例總面積達(dá)30%～65%的燒傷患者，年齡13～65歲，平均年齡36歲，其中Ⅲ度燒傷5%～20%，9例合并呼吸道燒傷，傷后行氣管切開(kāi)5例，5例為女性患者。入院后及時(shí)行吸氧、補(bǔ)液、清創(chuàng)處理、積極抗休克、防治感染、對(duì)癥及氣管切開(kāi)等治療，經(jīng)積極有效治療和精心護(hù)理，除1例嚴(yán)重呼吸道燒傷并發(fā)肺水腫死亡、1例合并敗血癥心肺腎功能衰竭死亡外，其余傷后59～130天治愈出院。

2護(hù)理干預(yù)

2.1 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[1]：患者到達(dá)醫(yī)院后，護(hù)士應(yīng)迅速對(duì)創(chuàng)面做出全面評(píng)估，通過(guò)收集資料（包括病史詢問(wèn)和體格檢查）做出護(hù)理診斷。列出需要解決的首要問(wèn)題以及致傷因子的理化性質(zhì)，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創(chuàng)傷，有無(wú)并發(fā)癥等，最重要的是面積和深度估計(jì)。

2.2 初期護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估的同時(shí)應(yīng)立即行快速有效的急診處理，即初期處理。對(duì)患者要做出具體分析，制定搶救和護(hù)理方案，首先處理危及生命的問(wèn)題，及時(shí)有次序地進(jìn)行并迅速準(zhǔn)備燒傷病房。

2.2.1 維護(hù)呼吸道通暢：對(duì)合并呼吸道燒傷的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好氧氣、氣管切開(kāi)器械及搶救藥品等，保持口腔、鼻腔清潔，及時(shí)去除呼吸道分泌物。

2.2.2 迅速建立靜脈補(bǔ)液途徑：一般常用靜脈穿刺，但大面積燒傷患者常用靜脈穿刺難度大，5例行股靜脈切開(kāi)，其余早期行靜脈留置針，保證了患者快速補(bǔ)液的需要。

2.2.3 心理護(hù)理：由于意外傷害，患者缺乏心理準(zhǔn)備，對(duì)所遭受的痛苦難以接受，且擔(dān)心留下瘢痕，心理負(fù)擔(dān)很重。針對(duì)這種狀況，在初期護(hù)理時(shí)盡量多與患者交談，溝通，并向患者介紹醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓家屬給予關(guān)懷與支持，使其有信心戰(zhàn)勝疾病。

2.2.4 初期創(chuàng)面的護(hù)理[2]：正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。清創(chuàng)時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑，以減輕疼痛。在補(bǔ)液和鎮(zhèn)痛的同時(shí)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行初步處理：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)，剪短指（趾）甲，去除皮膚表面的污物及壞死剝離創(chuàng)面，以1：10碘伏洗稀釋液沖洗創(chuàng)面，再用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面后送病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應(yīng)注意保護(hù)患肢，避免清創(chuàng)時(shí)加重?fù)p傷，余均采用暴露療法。

2.2.5 密切觀察生命體征及尿量：準(zhǔn)確記錄24h出入量。設(shè)特別護(hù)理記錄單，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和病情變化。每1h測(cè)脈搏、呼吸和血壓，每4h測(cè)體溫并記錄。尿量能間接反映血容量情況，是臨床上最簡(jiǎn)單、可靠的指標(biāo)。一般成人每小時(shí)尿量30～50ml。早期均給予留置導(dǎo)尿，密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導(dǎo)尿期間的護(hù)理。

2.3 休克期的護(hù)理：由于傷后72h內(nèi)血漿樣蛋白液體滲出，可導(dǎo)致低血容量休克[3]。此階段的護(hù)理重點(diǎn)在于防止休克，補(bǔ)充血容量，根據(jù)需要補(bǔ)給膠體、晶體和水分。護(hù)士的職責(zé)在于具體安排和調(diào)節(jié)各種補(bǔ)液的時(shí)間和速度，詳細(xì)觀察病情變化以協(xié)助醫(yī)生完成并及時(shí)修訂補(bǔ)液計(jì)劃。按照目前我國(guó)較統(tǒng)一的補(bǔ)液方案，補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體各半量，最好在傷后8h內(nèi)輸完，而水分則每8h各輸總量的三分之一。根據(jù)上述原則及病情需要，嚴(yán)格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布，嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環(huán)等變化，準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，給患者留置導(dǎo)尿，經(jīng)積極補(bǔ)液，使患者尿量保持在每小時(shí)50ml左右，安全度過(guò)了休克期。

2.4 感染期的護(hù)理： 感染仍是燒傷患者死亡的主要原因[4]，為防止全身感染和敗血癥的發(fā)生，其關(guān)鍵在于正確處理創(chuàng)面和實(shí)施正確的護(hù)理方法。

2.4.1密切觀察創(chuàng)面的滲出情況，加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)面的護(hù)理，及時(shí)更換床單和敷料，注意創(chuàng)面的顏色和氣味，觀察創(chuàng)面有無(wú)紅腫，敷料有無(wú)異味、皮溫、彈性，注意有無(wú)腫脹，詢問(wèn)疼痛情況。對(duì)滲出較多的創(chuàng)面，隨時(shí)用無(wú)菌棉球輕沾，并涂以慶大霉素加0.9%的生理鹽水溶液。同時(shí)，為了保證創(chuàng)面干燥，我科自制了拱形烤架，用60W燈炮，每4個(gè)一組，分3組排放，根據(jù)創(chuàng)面情況及患者的溫度，調(diào)節(jié)高度和密度，過(guò)高達(dá)不到保溫，過(guò)低容易燙傷患者。在患者采取暴露療法的過(guò)程中，必須采取必要的消毒隔離措施，要求每2～4h翻身一次，翻身時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作人員戴無(wú)菌口罩、帽子和手套。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，除合并糖尿病患者于5天后出現(xiàn)體溫上升，經(jīng)處理創(chuàng)面和及時(shí)更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過(guò)感染期。

2.4.2按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗菌素，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密隔離，嚴(yán)格限制陪護(hù)，加強(qiáng)病房消毒護(hù)理?？諝庀居米贤饩€照射每日2次，每次40min。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4～6次。

2.4.3飲食上，給予高蛋白、高熱量含豐富維生素的流食、半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者少量多餐，以保證機(jī)體的高代謝需求。對(duì)糖尿病患者，以低鹽低脂肪，適量蛋白質(zhì)為宜，食物要多樣化，選用綠色蔬菜，注意粗細(xì)搭配。

2.5呼吸道護(hù)理和氣管切開(kāi)置管護(hù)理：常規(guī)給氧氣吸入，每分2升，對(duì)氣管切開(kāi)的患者，在護(hù)理中嚴(yán)密觀察呼吸頻率及節(jié)律變化。注意患者咳出物及其性狀是否為膿性、血性或氣管粘膜壞死脫落組織，對(duì)氣道痰液阻塞者應(yīng)迅速吸痰，選擇粗細(xì)合適的吸痰管，吸痰時(shí)可適當(dāng)調(diào)高吸氧濃度，動(dòng)作輕柔迅速，每次不超過(guò)15s。吸引時(shí)避免吸痰管過(guò)深插入氣道而加重氣道損傷。妥善固定外套管，防止滑脫，每日更換套管處外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒內(nèi)套管2次，每次30min，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2～3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次，每次行霧化吸入前，應(yīng)先吸痰，以防痰液膨脹后阻塞氣道。

2.6 糖尿病患者的護(hù)理：因患者患糖尿病5年余，平時(shí)血糖控制良好，因燒傷應(yīng)激，血糖在入院6天內(nèi)波動(dòng)大，最高達(dá)24.77mmol/l，隨時(shí)會(huì)有糖尿病昏迷及酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理中采用美國(guó)強(qiáng)生-快速血糖儀，采手指或耳朵一滴血的方法及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，每日早、中、晚三次，為防止誤差，每周對(duì)患者采靜脈血，實(shí)驗(yàn)室查空腹血糖對(duì)照，用試紙法測(cè)尿糖及定期實(shí)驗(yàn)室測(cè)尿糖對(duì)照作為參照，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)匯總并報(bào)告醫(yī)生，以便調(diào)整胰島素用量，使血糖基本控制在正常范圍內(nèi)。

2.7 心理支持[5]：密切觀察患者的情緒變化及言談舉止，及時(shí)與患者溝通交流，安慰患者，穩(wěn)定情緒，以親切、和藹的態(tài)度，同情關(guān)心患者。其中有9例患者，應(yīng)住院費(fèi)用和瘢痕問(wèn)題，情緒顯得低落，對(duì)生活失去信心，應(yīng)根據(jù)患者的特殊需求，對(duì)患者耐心解釋，交待家屬，不要當(dāng)患者面提及此敏感話題，生活上多關(guān)心患者，鼓勵(lì)其要面對(duì)燒傷事實(shí)，要有堅(jiān)強(qiáng)的毅力，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.8 疼痛的護(hù)理：由于創(chuàng)面范圍大，程度深，因此，疼痛是主要的護(hù)理問(wèn)題之一。尤其在換藥時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)安慰患者，協(xié)助取舒適體位，保持病區(qū)整潔舒適，良好睡眠，同時(shí)正確評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜、止痛劑，并評(píng)估其效果，指導(dǎo)其放松療法以及聽(tīng)音樂(lè)，分散其注意力，以緩解疼痛。

2.9 恢復(fù)期的護(hù)理：大面積燒傷創(chuàng)面愈合后常有瘢痕增生，及早給予彈力繃帶和軟化瘢痕藥物應(yīng)用，以預(yù)防瘢痕，鼓勵(lì)和幫助患者加強(qiáng)功能鍛煉[6]。

3結(jié)果

33例患者經(jīng)積極搶救治療，除一例嚴(yán)重呼吸道燒傷并發(fā)肺水腫死亡、1例合并敗血癥心肺腎功能衰竭死亡外，余出院時(shí)有2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限20°～40°，1例踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限15°，按Katlstrom和Olerud標(biāo)準(zhǔn)[7]：優(yōu)良率89%。搶救成功率94%，并且對(duì)實(shí)施不同時(shí)期護(hù)理要求滿意度達(dá)95%以上。

4體會(huì)

通過(guò)對(duì)33例重度燒傷患者的護(hù)理，筆者體會(huì)到，在臨床實(shí)踐中，以科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程及消毒隔離制度，加強(qiáng)心理護(hù)理，進(jìn)行個(gè)體化健康宣教，立足基礎(chǔ)護(hù)理，靈活使用護(hù)理手段，，將真切的人性化護(hù)理實(shí)施于護(hù)理的每一步中。充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的條件，科學(xué)的對(duì)待每一項(xiàng)護(hù)理操作，用高度的責(zé)任心和愛(ài)心對(duì)待每一位患者，使技術(shù)精益求精，同樣能促進(jìn)重度燒傷患者的康復(fù)進(jìn)程，降低致殘率。

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[收稿日期]2012-04-28 [修回日期]2012-10-8

編輯/賀艷梅