蔣榕林 李軍 沈寧 董皓

[摘要]目的：探討小切口在腮腺良性腫瘤切除術中的臨床應用、美學處理及利用腮腺殘端組織修復組織缺損的方法。方法：選擇腫瘤直徑<2cm，發(fā)生在腮腺下極良性腫瘤患者32例，采用下頜升支后緣切口，解剖面神經下頜緣支及下頰支，保留腮腺導管，行腮腺腫瘤及區(qū)域性腮腺切除術，用腮腺殘端組織瓣轉移修復下頜后區(qū)組織缺損。結果：32例患者術后傷口愈合良好，隨訪2年，無術后復發(fā)及味覺出汗綜合征患者，瘢痕短，局部凹陷不明顯，無永久性面癱發(fā)生。結論：針對發(fā)生在腮腺下極且直徑<2cm的良性腫瘤，經小切口切除腫瘤，用腮腺殘端組織轉移修復缺損的手術方式，減少了手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，改善局部組織凹陷，獲得滿意的手術效果和美學效果。

[關鍵詞]腮腺腫瘤；腮腺切除；局部凹陷；修復

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）11-1953-03

腮腺腫瘤是頜面部常見病、多發(fā)病，良性腫瘤占80%左右[1]。腮腺良性腫瘤的手術治療從傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除到改良腮腺區(qū)域性切除，充分體現了現代功能性外科手術及微創(chuàng)手術的理念，進一步改善了面部外形、減少了腮腺及面神經的損傷和功能障礙，形成了相對標準的手術術式[2]。如何減少手術創(chuàng)傷、局部組織凹陷，減少味覺出汗綜合征及涎瘺等并發(fā)癥是腮腺良性腫瘤的手術治療的探索方向之一。本文從手術切口設計、利用腮腺殘端組織轉移修復缺損方面入手，對發(fā)生在腮腺下極腫瘤的手術治療獲得滿意的手術效果。

1資料和方法

1.1 一般資料：選擇2008～2011年廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科收治的腮腺下極良性腫瘤患者32例（男21例，女11例），年齡13～72歲，平均45.2歲。術前均行腫瘤細針穿刺細胞學檢查排除惡性腫瘤可能，B超檢查腫瘤直徑小于2cm，病理分型：多形性腺瘤13例，腺淋巴瘤15例，肌上皮瘤3例，基底細胞瘤1例。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉：32例患者均選擇經口氣管內插管全麻手術，麻醉后患者取仰臥位，墊肩，頭偏健側。

1.2.2 切口：自耳垂下沿下頜升支后緣向下至下頜角做切口，如腫瘤位于腮腺后下極，切口線則向上延長繞過耳垂至耳屏下方。切開皮膚、皮下及頸闊肌層，保留耳大神經，自腮腺嚼肌筋膜淺面掀起皮瓣，顯露腮腺下前部腺體組織。解剖并顯露面神經下頜緣支及頸支，沿面神經頸支走向縱向剖開腮腺淺葉組織至腫瘤下緣下1cm處，解剖顯露面神經下頜緣支及頸支至面頸干，在這一組織解剖層次逆向找到面神經下頰支，顯露腫瘤前緣及上緣，在離腫瘤外緣0.5～1cm處鉗夾腮腺組織并切斷，同時縫扎腮腺殘端，注意保留腮腺咬肌筋膜，保護面神經，沿面神經面頸干向后解剖至腮腺腫瘤后緣，在離腫瘤外緣0.5～1cm處鉗夾腮腺組織并切斷，將腮腺腫瘤及該區(qū)域腮腺組織切除，同時縫扎腮腺殘端。此時腮腺腫瘤區(qū)出現組織缺損，將腮腺下極腮腺組織殘端充分游離，形成腮腺組織瓣向組織缺損區(qū)轉移修復缺損區(qū)，沖洗術區(qū)、止血、對位縫合，放置負壓引流管，分層縫合，皮膚層用4/0普理林線連續(xù)皮內縫合。

2結果

術后72h拔出負壓引流管，術后1周拆除線，發(fā)生涎瘺1例，用彈性繃帶加壓包扎1周后愈合，臨時性面癱2例，House-Brackmann系統(tǒng)評價為輕度功能障礙[3]，3～6個月復診面神經功能恢復良好，其余患者傷口均愈合良好，術后隨訪2年，無術后復發(fā)及味覺出汗綜合征患者，局部凹陷及瘢痕不明顯，瘢痕呈線狀，面神經功能正常。

3討論

傳統(tǒng)的腮腺手術切口呈“S”形，采取腮腺淺葉切除+腫瘤切除的術式，同時結扎腮腺導管。由于手術切除范圍大，面神經解剖分離廣泛，導致術后出現臨時性面癱、味覺出汗綜合征幾率較大，下頜后區(qū)凹陷明顯，瘢痕長等給患者外貌及生活質量影響較大[4]。隨著經濟的發(fā)展，患者對面部外形、美觀及功能的要求也越來越高。為了適應患者的美容需求及功能性外科手術和微創(chuàng)手術理念的發(fā)展，很多學者都在進行腮腺腫瘤切除術的改進，在完整切除腫瘤的基礎上，既減少手術創(chuàng)傷，減少味覺出汗綜合征及涎瘺等并發(fā)癥，同時又減輕局部組織凹陷，減少瘢痕，滿足廣大患者面部美容的要求減輕局部組織凹陷的追求。

3.1切口改良： 借鑒皮膚除皺切口設計將傳統(tǒng)的“S”形切口轉變“N”形，耳前切口改為耳屏緣內側切口，繞過耳垂至耳垂后溝向上至耳廓后溝的皮膚褶皺處，將耳后切口延伸入發(fā)際內，手術切口隱藏在皮膚褶皺處及發(fā)際內，使得整個切口較傳統(tǒng)的切口更為隱蔽、美觀[5]。還有的學者使用腔鏡輔助下小切口行腮腺淺葉腫瘤手術，對于位于腮腺淺葉，直徑<3cm的良性腫瘤，創(chuàng)傷小，有較好的美容效果[6]。

3.2腮腺切除范圍的改良：采取腮腺區(qū)域性切除術，在解剖、保護好面神經基礎上，于腫瘤外緣0.5～1cm處完整切除腫瘤及周圍的腮腺組織，術中注意保留腮腺導管，相對傳統(tǒng)的腮腺腫瘤加淺葉切除，同時結扎腮腺導管的術式，腮腺區(qū)域性切除術保留大部分腮腺組織，保存了大部分腮腺分泌功能，不會造成患者術后口干等不良反應[7]。術后腮腺組織可代償性增大，進一步改善局部組織凹陷，對維持腮腺功能及面部形態(tài)有重要意義[8]。

3.3減少味覺出汗綜合征的發(fā)生，改善腮腺區(qū)組織凹陷，保持面部外形美觀：腮腺手術損傷了交感神經和副交感神經的節(jié)后纖維，被切斷的耳顳神經和支配腮腺分泌功能的副交感神經纖維再生時錯位愈合而導致味覺出汗綜合征發(fā)生。傳統(tǒng)的腮腺手術將腮腺淺葉切除，耳顳神經和面神經暴露在皮膚下層，患者術后涎瘺及味覺出汗綜合征發(fā)生幾率增大，局部組織凹陷明顯，增加了患者痛苦，對面部外形美觀的影響較大。很多學者為此研究、探索出許多方法以減少手術并發(fā)癥。例如采用部分帶蒂胸鎖乳突肌肌瓣翻轉向上轉移修復腮腺區(qū)缺損[9]；用顳淺血管及周圍軟組織為蒂的顳肌筋膜組織瓣在顴弓根部向下翻蓋于腮腺區(qū)缺損[10]；用耳后肌筋膜骨膜瓣帶蒂翻轉180°修復腮腺區(qū)缺損[11]；應用異種脫細胞真皮基質修復膜植入腮腺咬肌筋膜和剩余腮腺組織之間，修復腮腺區(qū)缺損[12]等。利用臨近組織瓣或口腔組織補片修復局部組織缺損，同時阻斷分布于腺體及汗腺的神經纖維之間的迷走神經再生，臨近組織瓣修復組織缺損有重要意義。

本文從減少瘢痕、創(chuàng)傷及并發(fā)癥，改善面部外形等方面，針對發(fā)生在腮腺下極且直徑<2cm的良性腫瘤，在傳統(tǒng)手術術式的基礎上結合以上學者的經驗方法進行改良：①采用下頜后區(qū)小切口，自耳垂下沿下頜升支后緣向下至下頜角做切口，縮短了傳統(tǒng)的腮腺手術“S”形切口，術后皮膚層用普理林縫線連續(xù)皮內美容縫合，術后瘢痕短而不明顯，對患者美觀造成的影響較??；而腮腺改良“N”形切口，雖然切口隱蔽于耳后和發(fā)際內，但切口線長，手術翻瓣及組織解剖范圍大，創(chuàng)傷也大。對本文研究的發(fā)生在腮腺下極且直徑<2cm的良性腫瘤而言，采用頜后切口創(chuàng)傷更小，瘢痕更短，并有利于保護耳大神經，減輕局域皮膚麻木感；②采取改良式腮腺區(qū)域性切除，手術顯露腮腺下前部腺體組織，于腫瘤外緣0.5～1cm處完整切除腫瘤及周圍的腮腺組織，保留了腮腺導管及腮腺咬肌筋膜，相對傳統(tǒng)的腮腺腫瘤加淺葉切除，從而保留大部分腮腺組織及功能，減少不必要的腮腺區(qū)域組織的解剖暴露及面神經解剖，進而減少了對面神經總干及各支的損傷，降低了術后面癱的發(fā)生率及癥狀，減少味覺出汗綜合征及涎瘺的發(fā)生；③充分利用腮腺下極殘端組織，形成蒂在上與腮腺淺葉相連的腮腺組織瓣向后下轉移修復術區(qū)組織缺損，改善了傳統(tǒng)手術下頜后區(qū)凹陷明顯的不足，在外形上獲得滿意的效果，相比采用胸鎖乳突肌肌瓣、顳肌筋膜組織瓣、耳后肌筋膜骨膜瓣等臨近組織瓣修復組織缺損，縮短了手術時間，損傷更小；相比用異種脫細胞真皮基質修復膜植入修復腮腺區(qū)缺損，本文的術式更經濟適用。但對腫瘤直徑>2cm或發(fā)生在腮腺淺葉前上部分的腫瘤而言，腮腺區(qū)域性切除范圍因為腫瘤直徑大而相應增大，甚至需要切除腮腺淺葉組織，而無法保留腮腺下極組織瓣進行修復，因此仍然需要應用臨近組織瓣或口腔組織補片修復局部組織缺損。

4結論

綜上所述，由于腮腺良性腫瘤發(fā)生的部位、大小、性質不同，選擇手術治療的方式不盡相同，可以在傳統(tǒng)和現有的改良術式中探索出更有針對性，經濟實用性，能減少手術并發(fā)癥，減少手術創(chuàng)傷及瘢痕，使患者在外形及功能上獲得滿意的美容效果的手術方式。本文針對發(fā)生在腮腺下極且直徑<2cm的良性腫瘤患者，采用下頜后區(qū)小切口， 保留耳大神經，沿面神經頸支走向縱向剖開腮腺淺葉組織于腫瘤外緣0.5～1cm處完整切除腫瘤及區(qū)域腮腺組織，利用腮腺下極殘端組織，形成蒂在上與腮腺淺葉相連的腮腺組織瓣向后下轉移修復術區(qū)組織缺損的術式，創(chuàng)傷小、瘢痕小，并有利于保護耳大神經，減輕局部皮膚麻木感，降低了術后面癱的發(fā)生率及癥狀，減少味覺出汗綜合征的發(fā)生，減輕局部組織凹陷，提高了患者生活質量及對外形美觀的要求，獲得滿意的美容效果，具有臨床實用性。

[參考文獻]

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：295-299.

[2]廖宗生.腮腺良性腫瘤3種切除手術臨床比較[J].口腔醫(yī)學，2009， 29（7）：391.

[3]House JW，Brackmann DE.Facial nerve grading system[J].Otolaryngol Head and Neck Surg，1985，93：146-147.

[4]郅克謙，鄧佩芳.腮腺良性腫瘤改良術式的臨床探討[J].上?？谇会t(yī)學，2008，17（3）：229-232.

[5]陳巨峰，李嘉明，李 金，等.改良腮腺良性腫瘤切除術的美學效果[J].中國美容醫(yī)學，2009，18（10）：1451-1454.

[6]梁秦龍，馮海波，趙 華，等.腔鏡輔助下小切口腮腺淺葉良性腫瘤切除術體會[J].現代腫瘤醫(yī)學，2011，19（10）：1964-1965.

[7]李 諄，隋繼強，徐 娜.腮腺切除術中幾個美學問題的探討[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（3）：390-392.

[8]王思明，南欣榮，陰旭斌，等.功能性腮腺切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤的臨床研究[J].口腔醫(yī)學研究，2008，24（1）：75-77.

[9]陳 勇，韋 元，唐恩溢.改良腮腺切除術的臨床應用[J].口腔頜面外科雜志，2012，22（2）：117-120.

[10]李貴昌，王雙義.顳肌筋膜瓣在腮腺良性腫瘤切除中的應用[J].口腔頜面外科雜志，2007，17（2）：175-177.

[11]李貴昌，王雙義.顳肌筋膜瓣在腮腺良性腫瘤切除中的應用[J].口腔頜面外科雜志，2007，17（2）：175-177.

[12]俞 凱，楊 鈞，李滿敬，等.脫細胞異體真皮基質預防味覺性出汗綜合征的臨床觀察 [J].中華口腔醫(yī)學雜志，2007，42（9）：570-571.

[收稿日期]2012-07-25[修回日期]2012-08-31

編輯/何志斌