陳燕 方萍 唐繼偉 韋藝 羅菊芬

[摘要]目的：改良髓腔入口方式探究上頜磨牙近中頰根第二根管的臨床發(fā)現(xiàn)率。方法：采用改良髓腔入口和探查近中頰根根管口與腭根根管口之間發(fā)育溝或暗線的方法研究上頜磨牙近中頰根第二根管的肉眼發(fā)現(xiàn)率。結(jié)果：553例患者的 574顆上頜第一磨牙中有356顆存在近中頰根第二根管，發(fā)現(xiàn)率為62.02%；529例患者637顆上頜第二磨牙中有294顆存在近中頰根第二根管，發(fā)現(xiàn)率為46.15%。結(jié)論：改良髓腔入口和探查近中頰根根管口與腭根根管口之間發(fā)育溝或暗線的方法，有利于發(fā)現(xiàn)和治療上頜第一、二磨牙近中頰根的第二根管。

[關(guān)鍵詞]上頜第一、二磨牙；近中頰根；第二根管；發(fā)現(xiàn)率

[中圖分類號(hào)]R783.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）11-2024-03

根管治療的關(guān)鍵在于對(duì)牙根及根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)做到充分的了解，做到根管不遺漏，徹底清理、成形和三維充填。由于增齡性改變，根管變細(xì)、鈣化。上頜磨牙解剖形態(tài)包括牙根的數(shù)目，根管的數(shù)目和形態(tài)變異性非常大，這就給臨床根管治療帶來(lái)了許多困難。由于上頜磨牙近中頰根（MBR）根管結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，其成為根管治療失敗率最高的牙位[1]。研究表明MBR常有主根管（MB）和第二根管（MB2）同時(shí)存在，甚至偶有第三根管（MB3）出現(xiàn)，并且MB2的遺漏是上頜磨牙根管治療失敗的主要原因之一 [2-3]。上頜磨牙在根管治療時(shí)視野差，操作難度大，MB2更容易遺漏。關(guān)于上頜第第一、二磨牙 MB2的實(shí)驗(yàn)室研究較多，由于采用的研究方法存在差異，所報(bào)道的MB2發(fā)生率不等。本研究試圖通過(guò)改良髓腔入口和探查近中頰根根管口與腭根根管口之間發(fā)育溝或暗線的方法研究上頜磨牙MB2的臨床發(fā)現(xiàn)率。

1材料和方法

1.1病例資料：選擇2008年3月～2011年10月門診中后牙需根管治療的患者1082例（男496例，女586例），年齡12～74歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①為初次根管治療者；②根管形態(tài)正常，無(wú)牙折；③根管暢通、無(wú)鈣化、無(wú)根內(nèi)、根外吸收；④無(wú)嚴(yán)重牙周病及全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 材料和器械：TROPHY數(shù)字化牙片系統(tǒng)，瑞士產(chǎn)HERO642鎳鈦根管擴(kuò)大系統(tǒng)，手用不銹鋼擴(kuò)大銼（H-file）10～35，TRRY根尖定位儀，登士柏 AH-plus糊劑根管充填糊劑，標(biāo)準(zhǔn)錐度牙膠尖（15～40）。

1.3 操作步驟：根管預(yù)備采用根向預(yù)備技術(shù)，具體操作如下：①治療前均采用TROPHY數(shù)字化牙片系統(tǒng)拍牙片，以了解根管情況及牙根彎曲度，若發(fā)現(xiàn)近中頰根根尖區(qū)出現(xiàn)復(fù)雜的牙周膜間隙則懷疑有MB2 的存在；②開髓后，把傳統(tǒng)的上頜磨牙三角形的開髓洞型進(jìn)行改良，采用改良斜方形預(yù)備法制備開髓洞型，其外形線適當(dāng)偏向近中，使擴(kuò)大針盡量直線進(jìn)入根管口，用探針探查近頰根管口與腭根根管口之間的淺溝或暗線，用10號(hào)手用H銼檢查根管彎曲度，初步估計(jì)根管長(zhǎng)度；③TRRY根尖定位儀測(cè)量根管長(zhǎng)度；④根管內(nèi)先用2.25%的次氯酸鈉溶液清洗，保持根管內(nèi)濕潤(rùn)；⑤根中上2/3段的預(yù)備根據(jù)根管彎曲程度選用不同型號(hào)鎳鈦擴(kuò)大銼并按廠家的操作說(shuō)明進(jìn)行根管預(yù)備，根尖至點(diǎn)上2mm段的預(yù)備采用手用H銼逐步后退法預(yù)備根管，直至較初尖銼大3個(gè)型號(hào)；⑥每更換一次擴(kuò)大銼都需用2.25%的次氯酸鈉溶液清洗根管，配用EDTA根管潤(rùn)滑劑；⑦根管預(yù)備后插診斷絲拍攝正位和偏移2張X線片以確定根管數(shù)目，并再次估計(jì)根管長(zhǎng)度，并與根尖定位儀測(cè)量的數(shù)值及臨床操作三者相結(jié)合，最終分析出盡可能準(zhǔn)確的根管長(zhǎng)度；⑧根管預(yù)備完畢后用0.9%的生理鹽水沖洗，封甘油調(diào)制的氫氧化鈣碘仿糊劑7天后復(fù)診，患牙無(wú)不適行登士柏 AH-plus糊劑加冷牙膠尖側(cè)方加壓根充。

2結(jié)果

在本研究所納入的1082例患者（1211）顆中牙髓炎 587 顆、根尖周炎496顆、牙周牙髓聯(lián)合病變 128顆。上頜第一、第二磨牙近中頰根根管分布情況見表1。

3討論

早在1969年國(guó)外學(xué)者報(bào)道了上頜磨牙近中頰根第二根管（MB2）的存在，后來(lái)許多學(xué)者對(duì) MB2根管進(jìn)行了研究。研究以離體牙為對(duì)象的體外研究為主，主要借助 X線片、光學(xué)顯微鏡、掃描電鏡、注射染料法和透明法等。臨床研究和體外研究在有些步驟和方法上相互借鑒，如改良開髓法（Improved Access Technique）、逐步接近法（Countsinking）、頭照燈（Head-lamps）、牙科放大鏡（Dental lOUpes）和手術(shù)顯微鏡（Operating Microscope）。體外研究中，MB2的發(fā)生率52%～90%，其中上頜第一、二磨牙最高發(fā)生率分別為90%和70%[4]。而臨床研究中，MB2的發(fā)生率普遍較低，上頜第一磨牙為16%～71.7%，其中 Stropko[5]報(bào)道的上頜第一、二磨牙MB根雙根管發(fā)生率最高分別為71.7%和45.4%。Wolcott等[6]在對(duì)245例上頜第二磨牙的臨床治療中發(fā)現(xiàn)36%的牙存在 MB2。Stropko[5]通過(guò)根管顯微鏡的使用使上頜第二磨牙近中頰根 MB2發(fā)現(xiàn)率提高到60.4%，但Sempira等[7]報(bào)道在體內(nèi)只有24%上頜第二磨牙近中頰根的MB2在根管顯微鏡下可通過(guò)。Yoshiokat等[8]研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡的使用可提高上頜磨牙近中頰根MB2的發(fā)現(xiàn)率，但仍有13%的MB2由于根管鈣化或根尖較多分支的存在而未探測(cè)到。本組研究中上頜第一、二磨牙MB根雙根管發(fā)生率分別為62.02%和46.15%，與Stropko報(bào)道的相似。1211例中發(fā)現(xiàn)46例雖然存在MB2根管口，但卻鈣化不通。

張成飛等[9]在離體上頜磨牙研究MB2根管口與近中頰側(cè)（MB）、腭側(cè)（P）根管口的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)MB2根管口位于 MB根管口舌側(cè)、MB-P連線的近中，MB-MB2距離為（1.47+0.54）mm，MB2根管口與 MB-P連線的垂直距離為（0.53+0.28）mm，MB-P連線與 MB-MB2連線的夾角僅為23.07+13.08。 據(jù)此將有助于在臨床治療中尋找 MB2根管。本組1211例患者 MB2根管口均位于近頰根管口的峽區(qū)內(nèi)或在近頰根管口與腭側(cè)根管口連線的近中，這與張成飛等的研究結(jié)果一致。Gilles等[10]的研究結(jié)果顯示上頜第二磨牙MR2的發(fā)現(xiàn)率與患者年齡之間并沒有顯著關(guān)系。本研究所發(fā)現(xiàn)的650例MR2，出現(xiàn)在左側(cè) 338例，右側(cè) 312例，沒有明顯差異，表明MB2的出現(xiàn)與牙位沒有明顯關(guān)系。

MB2根管口大多較隱蔽，需要徹底暴髓腔，但由于MB2根管的復(fù)雜性，如根管交通支、管問(wèn)吻合及根管側(cè)支的存在及 MB2根管細(xì)小、融合、鈣化和髓石等變異，可導(dǎo)致MB2根管的遺漏使治療失敗。因此在上頜第第一、二磨牙的根管治療中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)才能提高M(jìn)B2根管的發(fā)現(xiàn)率：①傳統(tǒng)的上頜磨牙開髓的入口洞形是三角形，容易遺漏近中頰根的第二個(gè)根管，采用改良斜方形預(yù)備法制備開髓洞型，其外形線適當(dāng)偏向近中根的腭側(cè)，有利于充分暴露近頰根的第二根管；②術(shù)前拍X線片檢查對(duì)于診斷變異根管是非常必要的，特別在治療過(guò)程中及治療后拍攝遠(yuǎn)中或近中20°角投照 X線片，若在遠(yuǎn)中或近中角度投照的X線片上發(fā)現(xiàn)插入近頰根管的器械偏離牙根中軸也應(yīng)高度懷疑 MB2的存在，重新仔細(xì)探查髓室底，直至排除MB2的存在；③術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)近中頰根的根管口呈現(xiàn)長(zhǎng)線型或近中頰根的根管口較偏頰側(cè)時(shí)，可用小號(hào)球鉆或長(zhǎng)柄球鉆適當(dāng)加深發(fā)育溝后再探尋，再用根管口擴(kuò)大鉆（G-G鉆）及配以150g/L ENTA根管潤(rùn)滑劑去出根管口領(lǐng)圈入路的牙本質(zhì)，有利于發(fā)現(xiàn)MB2；④要熟悉MB2的解剖特點(diǎn)；⑤本研究發(fā)現(xiàn)齲病是導(dǎo)致上頜磨牙進(jìn)行根管治療的主要原因。若齲壞發(fā)生在近中鄰面，可由于修復(fù)性牙本質(zhì)的沉積導(dǎo)致MB2根管口縮小或完全被鈣化，容易發(fā)生MB2的遺漏，探查時(shí)應(yīng)更加小心。

在MB2根管的定位與擴(kuò)通過(guò)程中是否使用車針，一直存在爭(zhēng)議。有此學(xué)者認(rèn)，為使用車針會(huì)導(dǎo)致穿孔，但James[11]在體外研究中使用了長(zhǎng)頸球鉆細(xì)心定位，發(fā)現(xiàn)不但未增加穿孔意外，而且還增加了32.9%的定位率。

綜上所述，上頜第一、二磨牙根管系統(tǒng)變異較大。臨床根管治療中應(yīng)充分了解髓底及根管的解剖結(jié)構(gòu)，采用改良斜方形預(yù)備法制備開髓洞型和探查近中頰根根管口與腭根根管口之間發(fā)育溝或暗線的方法，有利于發(fā)現(xiàn)和治療上頜第一、二磨牙近中頰根的第二根管，不易遺漏根管，從而提高根管治療的成功率。

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[收稿日期]2012-06-11[修回日期]2012-07-31

編輯/何志斌