李雯 王雅瓊 李欣

腦血管病是威脅我國人口生命的主要疾病之一，而感染則是本病的常見合并癥和死亡的主要誘因。是否能夠控制醫(yī)院內(nèi)患者感染的發(fā)生率，也是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標[1，2]?，F(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科對2011年1月至2011年12月收治的1737例腦血管病資料進行整理統(tǒng)計，對住院患者感染的情況進行了回顧性分析比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1737例中，男912例，女825例，年齡14～98歲，平均年齡(70.87±30.23)歲，年齡≥60歲者為老年組，1342例，＜60歲者為非老年組，395例。住院時間為1～108 d，平均(14.3±5.96)d。腦血管病包括出血性腦血管病和缺血性腦血管病兩大類，出血性腦血管病154例，缺血性腦血管病1583例。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)臨床資料分為社區(qū)感染組、醫(yī)院內(nèi)感染組、非感染組，分別比較死亡率的差異;同時再分為出血性腦血管病組與缺血性腦血管病組，比較二組醫(yī)院內(nèi)感染率的差異;院內(nèi)感染組內(nèi)根據(jù)年齡分為兩組進行院內(nèi)感染率的分析。

1.2.2 根據(jù)臨床資料總結(jié)常見感染部位:上呼吸道、下呼吸道、胃腸道、泌尿道、皮膚黏膜及其他。

1.2.3 院內(nèi)感染的患者感染性標本(血、咽拭子、痰、中段尿、糞、局部分泌物)常規(guī)方法進行分離細菌，細菌鑒定采用API微生物鑒定系統(tǒng)進行，采用抗生素濃度梯度法(E-test法)結(jié)合K-B法藥敏試驗，根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)文件標準進行抗生素敏感性判斷[3]。

1.3 診斷標準 醫(yī)院內(nèi)感染的診斷參照《醫(yī)院感染學(xué)》中診斷標準[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 為逐個查閱病歷記錄、醫(yī)囑單及各項輔助檢查結(jié)果，并填寫統(tǒng)一調(diào)查表，本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 感染率 1737例中有346例發(fā)生社區(qū)內(nèi)感染，有114例發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，感染率26.5%，醫(yī)院內(nèi)感染率6.6%。社區(qū)感染組346例中死亡29例，死亡率8.4%，非感染組1391例中死亡22例，死亡率為1.6%，醫(yī)院內(nèi)感染組114例中死亡39例，死亡率34.2%，非感染組1623例中死亡12例，死亡率為0.7%。社區(qū)感染組與非感染組的死亡率兩者比較差異有顯著(P＜0.01)，醫(yī)院內(nèi)感染組與非感染組死亡率兩者比較差異有顯著(P＜0.01)，見表1。醫(yī)院內(nèi)感染死亡率比社區(qū)感染死亡率更高。出血性腦血管病154例中60例發(fā)生感染，感染率為39.0%。缺血性腦血管病1583例中367例發(fā)生感染，感染率為23.2%。出血性腦血管病組醫(yī)院內(nèi)感染率明顯高于缺血性腦血管病組(P＜0.01)。

表1 社區(qū)內(nèi)感染、醫(yī)院內(nèi)感染與非感染組的死亡率比較(%)

2.2 感染部位 114例醫(yī)院內(nèi)感染部位構(gòu)成比(見表2)，其中以下呼吸道最多，占總感染人數(shù)的55.3%，其次為泌尿道感染，占感染數(shù)的20.2%。

表2 醫(yī)院內(nèi)感染部位構(gòu)成比(例，%)

2.3 院內(nèi)感染年齡 60歲以上患者感染率占90.4%(40/72)，小于60歲患者感染率9.6%，兩組統(tǒng)計學(xué)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 患者年齡感染情況

2.4 醫(yī)院內(nèi)感染的細菌學(xué)檢查 114例醫(yī)院內(nèi)感染病例中，98例曾行血、尿、糞、痰等培養(yǎng)，培養(yǎng)細菌79株，其中以革蘭氏陰性需氧球菌菌為主占21.5%(17/79)，革蘭氏陰性兼厭氧菌17.7%(14/79)，革蘭陽性需氧球菌占25.3%(20/79)，真菌:35.4%(28/79)，病原菌培養(yǎng)前三位(除真菌)是金黃色葡萄球菌17.7%(14/79)、鮑曼不動桿菌15.2%(12/79)、大腸埃希菌11.4(9/79)。

3 討論

腦血管病發(fā)病率逐年上升，而感染則是本病的常見合并癥和死亡的主要誘因。社區(qū)感染組與非感染組的死亡率兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，醫(yī)院內(nèi)感染組與非感染組死亡率兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。醫(yī)院內(nèi)感染死亡率比社區(qū)感染死亡率更高。醫(yī)院內(nèi)感染也成為一個不容忽視的問題。醫(yī)院內(nèi)感染常發(fā)生于有危險因素的患者，這些危險因素包括:使用抗生素、預(yù)防性制酸劑、昏迷、氣管插管(或)機械通氣、留置胃管等。

院內(nèi)感染的部位最常見以下呼吸道最多，占總感染人數(shù)的55.3%，其次為泌尿道感染，占感染數(shù)的20.2%。據(jù)報告腦卒中死亡的患者中10%～55%患有肺炎[5]。在腦卒中急性期即使無心肺疾患，但由于腦卒中致中樞兒茶酚胺的傾泄而引起肺瘀血、肺水腫、氣道分泌物瘀積，因而病菌易在其中繁殖[6]。分析導(dǎo)致上述感染部位的原因還與患者意識障礙、長期臥床及插入尿管有關(guān)。腦血管病組主要表現(xiàn)有:①發(fā)病急，導(dǎo)致腦水腫明顯，腦內(nèi)急劇缺血缺氧，造成意識障礙重，因此防御功能降低。②既往合并癥種數(shù)多，各臟器功能減弱，是導(dǎo)致多部位感染的重要因素。③年齡偏高，平均年齡在60歲以上而機體的抗病能力相對差。因此，腦血管組不但院內(nèi)感染率高，而且感染的病死率也高，并且嚴重影響了腦血管病的預(yù)后。出血性腦血管病組醫(yī)院內(nèi)感染率明顯高于缺血性腦血管病組(P＜0.01)，是因為:①發(fā)病更急，腦水腫嚴重，往往有意識障礙，臥床休息，因此防御功能降低。②病情嚴重，合并癥種多，臨床上仍習(xí)慣用制酸劑防治消化道應(yīng)激性潰瘍和出血。由于制酸劑可以降低胃液酸度，造成胃腔定植菌增加和逆行至口咽部，因此也是院內(nèi)感染的重要危險因素。③預(yù)防性應(yīng)用抗生素和多種抗生素不合理的長期應(yīng)用，對患者的防御機制正常菌群及定值抵抗力的影響、破壞，可以造成耐藥菌株增多，二重感染增加。

本次資料顯60歲以上患者感染率最高占90.4%。提示年齡越大，感染幾率越高。主要因為住院患者隨年紀增長，老年患者T細胞減少[7]，其機體的免疫力呈下降趨勢，對病原微生物的抵抗力下降;同時老年患者各系統(tǒng)、臟器機能下降，基礎(chǔ)疾病多，而且病情比較嚴重者，更容易發(fā)生感染。送檢標本中檢出病原菌79株;其中以革蘭氏陰性需氧球菌菌為主占21.5%(17/79)，革蘭氏陰性兼厭氧菌17.7%(14/79)，革蘭氏陽性需氧球菌占25.3%(20/79)，真菌:35.4%(28/79)，病原菌培養(yǎng)前三位(除真菌)是金黃色葡萄球菌17.7%(14/79)、鮑曼不動桿菌15.2%(12/79)、大腸埃希菌11.4(9/79)。提示革蘭氏陰性菌是醫(yī)院感染主要致病菌，值得重視的是這些條件致病菌已發(fā)展成為當今醫(yī)院感染的常見致病菌;且多為抗感染藥物的多重耐藥菌株。其次真菌是第二位，念珠菌、曲菌和某些其他條件致病性真菌為二重感染的常見致病菌，多發(fā)生于應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)激素的患者以及粒細胞減少患者;念珠菌屬中80%為白色念珠菌，熱帶念珠菌、克柔念珠菌有增多趨勢。念珠菌除為醫(yī)院內(nèi)肺部感染和消化道感染的病原菌外，也可在靜脈保留插管時引起敗血癥和免疫缺陷患者造成黏膜皮膚念珠菌病。這提示我們存在了抗生素的不規(guī)范使用，長時間使用廣譜抗生素可導(dǎo)致真菌感染率升高、耐藥菌株增多、菌群失調(diào)及抗生素治療作用下降，這已成為醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生的另一主要危險因素。所以在治療腦卒中患者的同時應(yīng)當注意保護和提高患者的免疫功能以減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

醫(yī)院內(nèi)感染嚴重地影響了腦卒中患者的預(yù)后，因此有效地預(yù)防和積極治療醫(yī)院內(nèi)感染對提高腦卒中患者的治愈率，降低病死率有重要意義。作者認為，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院內(nèi)感染的重視程度;消除外源程序性致病因素;對有多種易感因素的患者注意調(diào)節(jié)機體抵抗力;合理使用抗生素，對減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)病率非常重要。

[1]孫孝芹，崔霞，程軍.發(fā)揮護理管理在醫(yī)院感染控制中的作用．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(7):852-853．

[2]宋麗紅，賈會學(xué)，賈建俠，等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生影響因素的調(diào)查與分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(1):35-35．

[3]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance Standards for Antimicrobia Isusceptibility Testing．WaynePA:National Committee for Clinical Laboratory Standards，2001，M100-S11．

[4]王樞群，張邦燮.醫(yī)院感染學(xué).重慶:科學(xué)技術(shù)文獻出版社重慶分社，1990:13-24．

[5]袁瑾.老年病房的醫(yī)院內(nèi)肺炎.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1994，4:234-235．

[6]CMC.Ellen著，鄧必駿譯.急性卒中的處理.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，1993:177-182．

[7]吳明，靳桂明，魏華.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)強化職能作用．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(11):1408-1410．