劉華東，張衛(wèi)華，張 莉，黃仕文，樊巧玲

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046）

《傷寒論》中關(guān)于真武湯的論述共有兩條，即“辨太陽病脈證并治”第82條及“辨少陰病脈證并治”第316條。下面將從兩條原文入手，對真武湯方證進(jìn)行探析。

1 原文析義

“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316條）”“少陰病，二三日不已，至四五日”，提示陽氣日損而邪氣漸深。從病機看，原文明確指出“有水氣”，此為素體陽虛陰盛所致。而仲景所言“水氣”實際是病因概念，指體內(nèi)水液代謝失常的病理產(chǎn)物，因其不能化為津液或正常排泄而停留體內(nèi)，隨處流動引起疾?。?］。若元陽衰微不振，則天地渾沌，四維大亂。傷寒病一旦至少陰，說明邪氣已穿越數(shù)道屏障，可見其陽氣之倍受戕伐，于是陰寒凝慘，陰水浸淫，內(nèi)外泛濫，上下波蕩，則五臟何安，六腑何寧［3］？故以真武湯溫陽化氣，所謂“治病必求于本”。

2 制方分析

從《傷寒論》第82條和第316條的敘述來看，其病因、病理不同，但少陰腎陽虧虛，不能蒸騰氣化津液之證無異。陽虛寒生，水氣泛溢，故治當(dāng)溫陽化氣為主，兼以利水散寒。真武湯由茯苓、芍藥、生姜（切）各三兩，白術(shù)二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）組成。方中附子辛甘大熱，炮用溫補腎陽以治本，有謂“非附子不能補下焦之陽虛”（《主治秘訣》），使水有所主，并能散寒止痛，為君藥。有人認(rèn)為方中附子有回陽救逆，以救浮越之陽的作用［1］。觀仲景四逆湯、通脈四逆湯等方，回陽救逆則用生附子，故此方之附子應(yīng)無回陽救逆之效。白術(shù)苦甘溫，補氣健脾，“治水氣”（《日華子本草》），配附子可補火生土，使水有所制，為臣藥。茯苓甘淡，善利水道，配附子可助氣化，使水飲從小便而泄；生姜辛溫，助附子溫陽散寒，宣肺發(fā)散，使水飲從肌表而散，均為佐藥。至于芍藥，因仲景時代赤、白芍混用，但從真武湯方證分析來看，大部分醫(yī)家認(rèn)為該方中的芍藥應(yīng)是白芍［4］。但對芍藥所發(fā)揮的功效，則有不同看法?，F(xiàn)行《方劑學(xué)》教材解釋為：“斂陰緩急而舒筋止痛，并利小便，且監(jiān)制附子之溫燥?！保?］芍藥“斂陰”止汗、“舒筋”，可緩解第82條太陽病過汗之誤；“緩急而舒筋”，可止第316條少陰病之腹痛；“監(jiān)制附子之溫燥”，好像難以發(fā)揮，因?qū)τ陉柼撍Ｕ叨?，附子之辛燥不僅不足慮，相反正為取效之需［6］。而“利小便”之說，應(yīng)是指赤芍，因赤芍能“行血中之滯”，而“血不利則為水”，赤芍通過其活血、行血之功，散血滯，而間接起到利水作用［4］。又仲景方后云：“若小便利者，去茯苓”，說明此方并非用芍藥“利小便”。經(jīng)云：“無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”，白芍“益陰”，與附子一陰一陽，陰陽相濟，相得相生，有所制約，互為所用［7-8］。據(jù)此，白芍酸而微寒，益陰以使陽有歸根，助附子溫陽化氣，且能斂陰緩急而舒筋止痛，亦為佐藥。全方配伍，上中下三焦同調(diào)，主以溫陽化氣，兼以行水散寒，益陰和陽，斂陰緩急，舒筋止痛。

3 證候辨析

發(fā)熱：對于“汗出不解，其人仍發(fā)熱”，歷代注家主要有兩種解釋：一是虛陽外浮，如《醫(yī)宗金鑒》云“大汗出不解者，陽亡于外也”。一是汗不如法，表證仍在，如《注解傷寒論》云“發(fā)汗不解，仍發(fā)熱，邪氣未解也”。前述已明確虛陽外越之亡陽與汗出不徹之表證未解皆不妥當(dāng)。有人提出第82條發(fā)熱乃水飲內(nèi)停，以致陽氣不舒，里氣不調(diào)則營衛(wèi)不和所致［9］。若陽虛水停，氣之閉郁不甚，則可無化熱之象，故發(fā)熱不是真武湯證必有癥狀。

腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利：少陰陽虛，陰寒內(nèi)盛，水氣泛溢，凝滯于腹，則腹痛；停蓄膀胱，則小便不利；留滯四肢皮膚肌肉筋脈，則四肢沉重疼痛；火不生土，犯及胃腸，升降失司，則自下利。第316條與第307條文字極為相似，第307條云：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。”再結(jié)合第39條大青龍方證內(nèi)容，不難發(fā)現(xiàn)，四肢沉重疼痛亦為真武湯證特征性癥狀，而腹痛、小便不利、自下利為其非特異性表現(xiàn)。

或咳，或小便利，或下利，或嘔：腎陽虛衰，膀胱氣化失司，則小便利。陽虛水泛，上犯于肺，肺氣不利則咳；中侵于胃，胃氣上逆則嘔；下迫于腸，傳導(dǎo)失常則下利。此處的“或”即“也許”之意，故咳、小便利、下利、嘔都不是真武湯證必有癥狀。

綜上所述，《傷寒論》真武湯證的主要病機為腎陽虧虛，化津無力，水飲內(nèi)停；主治少陰病，身動、振振欲擗地、四肢沉重疼痛為主要癥候表現(xiàn)，發(fā)熱、心下悸、頭眩、腹痛、小便不利、自下利以及咳、小便利、下利、嘔為次要癥候表現(xiàn)。真武湯方用附子溫壯腎陽，使水有所主；白術(shù)補氣健脾，使水有所制；茯苓利水，生姜散水，使水有所出；白芍益陰和陽，斂陰緩急。

［1］馬昆.真武湯證之再思考［J］.甘肅中醫(yī)，2010，23（6）：5-6.

［2］李翼.真武湯證辨［J］.四川中醫(yī)，1999，17（4）：55-56.

［3］柴瑞震.《傷寒論》真武湯證治研究［J］.河南中醫(yī)，2011，31（10）：1085-1086.

［4］劉興隆，鄧中甲，姜冬云.淺析仲景真武湯中芍藥的作用［J］.光明中醫(yī)，2008，23（2）：161-162.

［5］謝鳴.方劑學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：391.

［6］王敏.真武湯用白芍析疑［J］.河南中醫(yī)，2005，25（9）：11.

［7］車曉璐，劉鳳斌.真武湯中芍藥作用疑析［J］.新中醫(yī)，2011，43（12）：134-135.

［8］張瑞卿，郝印卿，閆潤紅.真武湯合蘇葶丸治療肺心病合并心衰的實驗研究［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，6（1）：21-23.

［9］裴新軍，丁兆倫.真武湯證，熱從何處［J］.陜西中醫(yī)，2003，24（5）：438-439.