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        玻璃體切除術治療眼內異物的臨床應用

        2012-04-12 09:30:29李曉玉錢苗苗杜進發(fā)
        食管疾病 2012年2期
        關鍵詞:眼外傷裂孔玻璃體

        趙 勇,李曉玉,錢苗苗,杜進發(fā)

        眼外傷是視力喪失的主要原因之一,眼外傷合并球內異物直接損傷眼球重要組織結構,造成角膜白斑、不規(guī)則散光、外傷性白內障、玻璃體積血、視網膜裂孔、脫離等,增殖性玻璃體視網膜病變、眼內炎、眼銅銹癥、鐵銹癥等并發(fā)癥,導致視力喪失。我院收治的22例22眼眼內異物應用玻璃體切除術治療,并針對發(fā)生的并發(fā)癥給予相應處理,取得了相對滿意的治療效果,現將結果匯報如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料我院自2008年3月~2011年3月間,共收治眼外傷合并球內異物患者共22例22眼,其中男18例,女2例,年齡17~55歲,平均(28.5±7.5)歲。來院時間自傷后1 h~8 d,其中傷后24 h內來院14例,24 h以上者8例?;颊咝g前視力:光感 ~0.02者10眼,0.03~0.15者9眼,視力>0.2者3眼。受傷方式包括敲擊傷12眼,操作機器受傷8眼,剪切金屬受傷2眼。異物入口在角膜者8眼,角膜緣7眼,鞏膜5眼,貫通傷2眼。晶狀體損傷13眼,前房積血15眼,虹膜損傷16眼,玻璃體積血16眼,視網膜脫離9眼。

        1.2異物診斷與定位根據病史大致判斷異物存留的可能及其性質,以影像學檢查確診并定位。檢查首選X線或CT,取骨窗和軟組織窗雙窗位以去除金屬異物偽影,異物定位,骨窗判斷異物大小。對 CT顯示不良的非金屬異物或金屬異物,在一期縫合角鞏膜創(chuàng)口的前提下行B超輔助定位。金屬異物18眼,其中磁性異物14眼,異物位于玻璃體10眼,位于視網膜下1眼,嵌入視網膜或視網膜脈絡膜內3眼;非磁性異物4眼,其中銅異物2眼,鉛異物2眼。非金屬異物4眼,其中玻璃異物1眼,石質異物1眼,植物異物2例;異物位于玻璃體1眼,位于視網膜下1眼,嵌入視網膜或視網膜脈絡膜內2眼。異物體積0.056~90 mm3,平均(16.54±2.61) mm3。

        1.3方法若為新發(fā)眼外傷磁性異物急診經原傷口或睫狀體平坦部切口磁鐵吸出異物,非磁性異物,無明顯的炎癥感染,急診縫合角膜或鞏膜傷口,保持眼球完整性,術后用有效抗生素,預防感染,炎癥水腫好轉后,二期行玻璃體切除術;若眼外傷合并眼內炎或銅異物,急診縫合角膜或鞏膜傷口后即行玻璃體切除術,眼內炎者術中抽取玻璃體液體做細菌及真菌培養(yǎng)及藥敏,術后玻璃體腔內注入萬古霉素1 mg和頭孢他定1 mg;合并外傷性白內障,行晶狀體切除術或囊外摘除術,根據囊膜破損情況和眼底情況決定是否保留囊膜或部分囊膜,然后做玻璃體切除。采用標準玻璃體手術三通道切口,切除異物通道玻璃體及其異物周圍部分玻璃體,取出異物,處理視網膜病變。無玻璃體積血或眼內炎者,僅切除異物徑路上和異物周圍的玻璃體,嚴重玻璃體積血或眼內炎者,取出異物后,術中盡量切除玻璃體。異物取出應區(qū)別對待, 對體積微小的異物,通過內負壓吸引管吸出;較小異物用異物鑷子從切口中取出;異物較大的擴大切口夾出;難以從平坦部取出的巨大異物,經角鞏膜緣切口取出。嵌于網膜的異物應細心剝離,必要時行視網膜電凝;異物造成的單純視網膜裂孔,予激光光凝或冷凝封閉裂孔周邊網膜。根據網膜情況和裂孔的位置,選擇15%C3F8混合氣體或硅油填充玻璃體腔。

        2 結果

        22例眼球內異物取出者20例(90.91%),其中18例(90%)采用經睫狀體平坦部閉合式三通道切口玻璃體切除術摘出異物。1眼鋸齒緣附近磁性大異物(9 mm×4 mm×2mm),經玻璃體切除術切除異物周圍及大部分玻璃體、積血和機化組織后,在睫狀體平坦部用電磁鐵將異物吸出。1眼鋸齒緣巨大非磁性異物(6 mm×5 mm×3 mm),晶狀體摘出后經玻璃體切除將異物游離后,用顯微鑷將其送至前房經角膜緣切口摘出。1例異物(玻璃)太大且位于視網膜下未能取出,1例位于球壁且有嚴重活動性出血無法取出。術后隨訪1~3 a,視力無光感3例,光感至手動3例,數指6眼,0.1~0.5 7眼,0.5以上3眼;術后矯正視力提高14眼,無變化6眼,視力下降2眼,其中1例因增生性玻璃體視網膜病變,眼球萎縮而嚴重影響了視力。

        3 討論

        眼內異物是眼外傷的常見原因之一[1],也是造成視力喪失的主要原因之一。眼內異物傷多伴有眼內多種組織的嚴重損害,眼內異物如不及時摘出可引起眼內炎、鐵銹癥、銅質沉著癥、增殖性玻璃體視網膜病變、視網膜脫離、眼球萎縮等嚴重并發(fā)癥。隨著玻璃體切割手術技術的不斷進展,越來越多的球內異物患者接受了及時有效的手術治療, 目前在處理球內異物的眼外傷中首選玻璃體切除術,玻璃體切除在手術顯微鏡直視下摘出異物,避免了傳統(tǒng)手術的盲目性,術中將異物游離后再取,減少了對視網膜的牽引,方便取出位于后極部的異物,減少并發(fā)癥的發(fā)生,可同時使屈光間質渾濁、異物所致創(chuàng)傷性視網膜裂孔、視網膜脫離等并發(fā)癥獲得同時治愈,術后可較快恢復視力。同時玻璃體切除術還可以直接清除眼內的病原體及其毒性產物,炎癥能得到有效控制,其并發(fā)癥大大減少。玻璃體切除術經眼內途徑摘出眼內異物更加安全、有效。

        玻璃體手術時機的選擇對拯救眼球和恢復視功能起著決定性作用[2]。玻璃體手術聯(lián)合眼內異物摘除時機選擇,玻璃體手術一般不作為急診手術。從病理學上說,外傷后7 d內,傷眼炎癥反應重,玻璃體還未發(fā)生后脫離,此時手術玻璃體不易切盡,易誘發(fā)新鮮眼內出血,產生醫(yī)源性裂孔等,故在外傷后24~48 h內,除了縫合傷口外,一般不進行眼后段的手術;7~14 d內, 相對穩(wěn)定,急性炎癥已清退或緩解,手術組織水腫減輕,術中出現嚴重出血的可能性變小,玻璃體后極部自發(fā)性逐漸液化后脫離,雖有玻璃體內細胞增殖纖維組織增生,但還尚未纖維化、未出現機化牽引,外傷10 d前后玻璃體發(fā)生后脫離,使玻璃體切除手術更容易更安全,既避免出血,又可以對眼內玻璃體有較完整的切除,且術中視野清晰,外傷后7~10 d是手術最佳時機;而外傷2周后,增殖性玻璃體視網膜病變逐漸形成,網膜開始僵化,增殖膜已形成,視網膜受牽引脫離,此時手術難度加大,手術已稍晚,治療的最佳效果明顯受影響。因此最安全、最合適的手術時機是傷后7~10 d,最好不要超過2周。而異物為純銅或鐵質,或異物有毒性、污染,有發(fā)生眼內炎可能的應盡早取出,以防止眼內炎、眼銅銹癥、鐵銹癥等并發(fā)癥的發(fā)生。

        本組22例眼球內異物20例(90.91%)經玻璃體切除術成功取出異物,2例非磁性巨大異物未能取出轉上級醫(yī)院治療。術后隨訪1~3 a,視力提高12眼,無變化7眼,視力下降3眼,其中2例因增生性玻璃體視網膜病變,眼球萎縮而嚴重影響視力,無眼內炎發(fā)生。故經玻璃體切除術治療眼內異物,既能有效地取出異物,又能一期治療球內異物導致視網膜脫離和玻璃體積血、異物毒性反應等并發(fā)癥,是目前治療球內異物的最好方法。

        參考文獻:

        [1] 趙建敏.玻璃體切除治療后段眼內異物及視網膜脫離[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(1):11-13.

        [2] 曹永亮,李聰伶,康鳳英,等.復雜性眼外傷玻璃體切除手術時機的選擇[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(12):918-920.

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