田俊芝 吳玲玲 尹鳳娥

急性肺栓塞因其發(fā)病率高及其臨床表現(xiàn)的隱匿性和復(fù)雜性，致使誤診率、漏診率，死亡率普遍增高。因此，肺栓塞越來越受人們重視。肺栓塞在美國已成為第3位死亡原因，我國尚未臨床病學資料。診斷急性肺動脈栓塞現(xiàn)有檢查：實驗室檢查(動脈血氣分析，血漿D-二聚體地急劇升高)，心電圖改變，心臟超聲圖的表現(xiàn)，放射性核素肺通氣/灌注掃描，肺動脈造影(常用診斷方法之一)等。造影是有創(chuàng)性檢查，有發(fā)生致命或嚴重并發(fā)癥的可能，并且在醫(yī)療條件較差的地區(qū)普及率極低。若用無創(chuàng)性的檢查早期明確診斷并能及時治療，可明顯改善患者的預(yù)后，降低死亡率?；仡櫡治鲈诤颖贬t(yī)科大學第二醫(yī)院已確診急性肺栓塞患者28例，探討已普及的，無創(chuàng)性的心電圖、彩色多普勒超聲心動圖檢查在急性肺栓塞診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年12月經(jīng)動脈血氣分析、血漿D-二聚體、心電圖、心臟彩超、放射性核素肺通氣/灌注掃描、CT、肺動脈造影等綜合檢查確診為急性肺栓塞患者28例。男18例，女12例;年齡24～75歲，平均年齡56.8歲。所有患者均有突發(fā)胸悶、氣短、咳嗽、呼吸困難，部分患者出現(xiàn)急性右心功能衰竭的表現(xiàn)。

1.2 方法 心電圖檢測采用北京福田FCP-4101同步十二導聯(lián)心電圖機記錄患者入院時的心電圖。使用GE公司VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz。入院后6 h內(nèi)，經(jīng)胸二維超聲檢查取左心室長軸切面、短軸切面、心尖四腔心切面、主動脈短軸切面、主肺動脈長軸等切面觀察右心房右心室、肺動脈主干及左右分支、有無栓子。用頻譜多普勒測三尖瓣反流速度，肺動脈血流速度，并估測肺動脈壓力。

2 結(jié)果

心電圖結(jié)果：28例患者中正常9例(32.1%)，竇性心動過速(＞100次/min)10例(35.7%)，電軸右偏8例(28.6%)，SIQⅢTⅢ13例(46.4%)，Tv1～v3(v5)倒置16例(57.1%)，完全性或不完全性右束支傳導阻滯4例(14.3%)，右心室肥大5例(17.9%)，房撲1例(3.6%)，房顫1例(3.6%)。超聲心動圖結(jié)果：正常10例(35.7%)，異常18例(64.3%)，其中超聲檢出右心、肺動脈血栓直接征象5例(17.9%)，間接征象13例(46.4%)，表現(xiàn)為右心擴大、三尖瓣輕至中度關(guān)閉不全、肺動脈增寬、肺高壓、及合并心包積液4例(14.3%)。18例患者右心房擴大舒張時長(50.6±5.5)mm，舒張時橫徑(43.6±5.7)mm，右心室舒張時橫徑(38.2±3.8)mm，肺動脈增寬內(nèi)徑(19.2±3.0)mm，13例有不同程度的三尖瓣反流，肺動脈壓均升高。

3 討論

急性肺栓塞常是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，主要來源于下肢和骨盆深靜脈，少數(shù)來源于上肢，頭、頸部靜脈栓子(如氣體、羊水、脂肪等)，隨血液循環(huán)堵塞肺動脈，隨后出現(xiàn)肺動脈壓急劇升高，出現(xiàn)急性右心室負荷增加和右心擴張。主動脈與右心室壓力差降低，冠狀動脈灌注下降。另外體內(nèi)一些神經(jīng)-激素被激活，大量縮血管物質(zhì)釋放，造成冠狀動脈痙攣、心肌缺血。肺栓塞時肺通氣/灌注比例嚴重失調(diào)及過度換氣造成低氧血癥、低碳酸血癥，從而在心電圖上、超聲心動圖上出現(xiàn)一系列的表現(xiàn)。而且肺栓塞的嚴重程度與心電圖，超聲心動圖呈正相關(guān)。肺栓塞的血液動力學反應(yīng)主要取決于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基礎(chǔ)功能狀態(tài)。肺栓塞一旦發(fā)生，血栓阻塞肺動脈及其分支，血流減少或中斷，就會引起不同程度的血液動力學和呼吸功能的改變。栓子阻塞肺動脈后，受機械、神經(jīng)反射和體液因素的綜合影響，輕者可幾天無任何變化，重者肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓力上升，右心室負荷增加，甚至可引起右心功能衰竭。如無基礎(chǔ)心肺疾病，肺動脈壓力升高與血管床被阻塞的程度成正比。文獻報道，60%左右的肺栓塞會出現(xiàn)SIQⅢTⅢ變化，但部分患者只出現(xiàn) QⅢTⅢ變化，而 SI并不明顯［1，2］。胸導聯(lián)T波變化在肺栓塞中也比較常見，占40% ～73%。其原因可能與右心室壓力升高有關(guān)，冠狀動脈灌注下降，多種縮血管物質(zhì)濃度升高，造成血流減少，產(chǎn)生心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。胸前導聯(lián)T波改變，不僅限于Tv1～v3導聯(lián)，也可波及Tv1～v5導聯(lián)，變化范圍較大。本組急性肺栓塞患者入院時心電圖改變達67.9%。文獻報道心臟超聲改變包括直接征象(可見栓子)或間接征象(右心占優(yōu)勢表型)占72%［3-5］。本組病例超聲心動圖改變占64.3%。心臟超聲即使正常，也不能排除肺栓塞，本組28例肺栓塞中正常10例，考慮可能與起病時間短，栓塞累及面積較小有關(guān)，可即時行D-二聚體、心電圖、肺動脈造影、核素/灌注顯像等檢查來確診。心電圖、超聲心動圖檢查有助于與心肌梗死等疾病的鑒別診斷。

1 程顯聲，程芮，馬秀平.心電圖在急性肺栓塞診斷.中華心血管病雜志，2001，29：274-276.

2 劉雙，朱小玲，周奕，等.急癥中對肺血栓栓塞癥的診斷.中國危重病急救醫(yī)學，2004，16：464-467.

3 周永昌，郭萬學主編.超聲醫(yī)學.第1版.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2001.301.

4 吳雅峰，胡大一，徐琳，等.多普勒超聲心動圖對急性肺動脈栓塞的診斷特點及分析.中華超聲影像學雜志，2001，10：341-344.

5 Ferrari E，Imbert A，Chevalier T，et al.The ECG in pulmonary emblosim：predictive value negative T waves in precordial leads-80case reports.Chest，1997，111：537-543.