李花林，郭海建

（深圳市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518035）

近年來(lái)隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，消化道腫瘤性病變的診治技術(shù)有了很大提高。超聲內(nèi)鏡（Endoscopic ultrsonography，EUS）也正在從診斷走向治療，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下消化道腫瘤切除術(shù)就是眾多治療項(xiàng)目中較成熟的一種，也是重要的內(nèi)鏡診治技術(shù)，EUS對(duì)判斷消化道腫瘤的性質(zhì)和浸潤(rùn)范圍、程度有很大價(jià)值[1]，利用 EUS 指導(dǎo) EMR（Endoscopic mucosal resection，EMR）治療消化道腫瘤能提高病變可切除性的判斷，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將我科30例直腸類癌患者均采用超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下黏膜切除術(shù)治療的護(hù)理報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年4月至2011年4月我院超聲內(nèi)鏡檢查共查出30例直腸類癌，均經(jīng)病理確診。男12例，女18例，年齡30～53歲，平均40.0歲。無(wú)明顯癥狀，常規(guī)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸黏膜下隆起，局部黏膜光滑。

1.2 儀器 使用Olympus CF-Q260 AI腸鏡、EU-M2000超聲內(nèi)鏡、SD-210U-25圈套器、ARCO2000高頻電發(fā)生器、Boston Scientific Catalog No.4225套扎器、NM-200U-0423注射針。

1.3 方法 所有患者術(shù)前均行EUS，了解病灶大小、侵犯程度，22例采用圈套器直接圈套病變切除，8例采用套扎器將病變吸入套扎器內(nèi)并套扎后用圈套器切除。

2 結(jié)果

本組30例病灶在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行EMR均達(dá)到病灶完全切除，無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥。EUS見(jiàn)病變位于黏膜深層，局部黏膜下完整，呈低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)部回聲均勻，病灶直徑0.4～1.0 cm。內(nèi)鏡復(fù)查病變均已切除，術(shù)后生活質(zhì)量高。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 因EUS和EMR治療操作時(shí)間較長(zhǎng)，患者及家屬對(duì)檢查及治療缺乏了解，會(huì)出現(xiàn)不同程度的疑慮和恐懼。因此術(shù)前應(yīng)耐心地向患者和家屬做好解釋工作，介紹手術(shù)安全性及成功病例，讓他們了解EUS和EMR的相關(guān)知識(shí)和基本操作過(guò)程，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥及其注意事項(xiàng)，以減輕患者緊張情緒。同時(shí)，此類患者術(shù)前診斷往往不明確，術(shù)后診斷為類癌，患者及家屬往往談癌色變，出現(xiàn)消極、悲觀的情緒，我們針對(duì)不同的患者給予個(gè)性化護(hù)理并尋求家屬的配合與支持。主動(dòng)與患者、家屬交流，告訴他們類癌的基本知識(shí)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候給予針對(duì)性的解釋開(kāi)導(dǎo)?；颊叩玫接H人的關(guān)心支持就有了戰(zhàn)勝疾病的信心，良好的心理狀態(tài)，有助于疾病的恢復(fù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 1）術(shù)前查血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半、心電圖，停用抗凝藥物1～2周。（2）腸道準(zhǔn)備：前2 d開(kāi)始進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，前1 d進(jìn)流質(zhì)，檢查前4～6 h將磷酸鈉鹽口服液45 ml加入1 000 ml的溫開(kāi)水搖勻，1 h內(nèi)分次喝完，直至排泄物為清水即可。（3）檢查前禁食、禁水、禁服藥：術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射解痙靈20 mg。（4）更換檢查褲，詢問(wèn)患者排便情況，如排泄物為清水，則可進(jìn)行檢查。（5）檢查監(jiān)護(hù)儀，吸氧、吸痰裝置，麻醉機(jī)，氣管插管物品及其他的急救設(shè)備。(6)檢查電子腸鏡功能是否正常，顯像系統(tǒng)是否清晰，按要求連接高頻電發(fā)生器的各個(gè)部件，其功能是否正常并做電火花試驗(yàn)。安裝和連接好超聲主機(jī)、超聲內(nèi)鏡、注水泵和水囊，使其處于工作狀態(tài)，并備好相關(guān)的內(nèi)鏡治療附件如圈套器、套扎器、注射針等。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合

3.2.1 EUS檢查配合 因病變位于直腸，需要兩名護(hù)士來(lái)配合，A護(hù)士負(fù)責(zé)插鏡，B護(hù)士負(fù)責(zé)觀察患者的反應(yīng)，配合治療。先安置患者左側(cè)臥位，兩腿彎曲，腰部以下床上墊治療巾，以免污染檢查床，每例檢查完后更換。連接心電監(jiān)護(hù)儀，給予低流量吸氧。超聲內(nèi)鏡水囊連接口要緊密，防止漏水和進(jìn)氣，進(jìn)鏡前排出水囊中氣體，注水瓶保證足夠的水量。檢查前心率在60次/min以下的患者，靜脈注射阿托品(0.01 mg/kg)后心率升至正常，由專業(yè)麻醉師緩慢靜脈注射丙泊酚1～1.5 mg/kg，速度為 40 mg/10 s，待患者入睡，睫毛反射消失，血壓、呼吸平穩(wěn)后即可進(jìn)鏡檢查。A護(hù)士站于患者身后床尾側(cè)，先在肛門口涂上潤(rùn)滑劑，右手持鏡，左手拇指與食指、中指分開(kāi)肛周皮膚，暴露肛門，將鏡頭側(cè)放在肛門口，用食指將鏡頭壓入肛門，然后稍向腹側(cè)方向插入，根據(jù)術(shù)者的指令進(jìn)鏡或退鏡。B護(hù)士密切觀察患者反應(yīng)、生命體征以及超聲注水瓶的水量并及時(shí)添加，隨時(shí)準(zhǔn)備配合切除術(shù)。

3.2.2 EMR護(hù)理配合 EMR相對(duì)檢查其治療過(guò)程長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)密切協(xié)調(diào)配合可達(dá)到事半功倍的效果。直接圈套器圈套法根據(jù)術(shù)者指令A(yù)護(hù)士穩(wěn)定內(nèi)鏡，B護(hù)士右手持圈套器直接圈套病變，全神貫注，圈套器開(kāi)收要與醫(yī)生操作協(xié)調(diào)一致，張開(kāi)大小依醫(yī)生指示進(jìn)行，將要切除病灶全部套入圈套器內(nèi)。收的過(guò)程要防止用力過(guò)猛、過(guò)緊，以防造成機(jī)械性切割而致出血。收緊后為防止套住肌層，可先快速松開(kāi)一下再收緊。圈套器套住病變后，將病變提起懸空于腸腔內(nèi)，圈套收緊再通電。切除過(guò)程圈套器應(yīng)逐步收緊，保持一定的力度和速度，過(guò)快易致機(jī)械切割出血，過(guò)慢可致消化道壁電灼損傷[2]。病灶切除后，觀察創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)出血及穿孔。有出血者，用氬氣刀、注射針、鈦夾等鏡下止血。處理完畢，抽盡腸腔內(nèi)氣體。行EMR過(guò)程中高頻電模式的選擇也很重要，我們多采用混合電流模式，電凝功率為20～22 W，電切功率為22～25 W。在切除過(guò)程高頻電模式可適當(dāng)變換，減少出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。切下的病灶標(biāo)本送病理檢查。

3.3 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 術(shù)畢整理床單，嚴(yán)密觀察患者生命體征、腹部體征、清醒時(shí)間及有無(wú)流涎、惡心嘔吐、躁動(dòng)、咳嗽等不適癥狀，待患者清醒后詢問(wèn)檢查過(guò)程中有無(wú)頭暈、嗜睡及有無(wú)知覺(jué)等。所有患者在復(fù)蘇區(qū)觀察30 min，無(wú)異常即可離開(kāi)內(nèi)鏡中心。告知家屬及患者術(shù)后的注意事項(xiàng)，一般臥床休息6 h，減少活動(dòng)，如廁需有人陪同，并觀察大便的顏色、性狀、量，有較劇烈腹痛、血便應(yīng)立即告訴醫(yī)生。術(shù)后當(dāng)日禁食，2～3 d進(jìn)流質(zhì)如牛奶、豆?jié){、米湯、果汁、菜汁等，2～3 d后可改半流質(zhì)飲食如稀飯、面條、米糊等，避免進(jìn)食粗糙，堅(jiān)硬的食物。術(shù)后創(chuàng)面較大者，除了臥床休息，注意飲食外，可給予適量的乳果糖，使糞便稀軟，以防糞便干硬摩擦創(chuàng)面或致焦痂脫落導(dǎo)致大出血。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查腸鏡。

4 討 論

直腸類癌是一種特殊類型的嗜銀細(xì)胞腫瘤，多發(fā)生于成年人，年齡高峰期為40歲，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要依靠病理學(xué)確診，過(guò)去認(rèn)為其發(fā)病率低，如今結(jié)腸鏡檢查的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其并不少見(jiàn)。鏡下顯示多為扁平或略凹陷的斑塊或黏膜呈息肉樣隆起，直徑約0.5～1.0 cm，黏膜光滑，腫瘤生長(zhǎng)緩慢且較小，早期一般無(wú)癥狀，術(shù)后預(yù)后良好，未發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。直腸類癌幾乎從不伴有類癌綜合征，一旦出現(xiàn)總是和轉(zhuǎn)移相關(guān)。常規(guī)內(nèi)鏡檢查不能對(duì)其起源做出準(zhǔn)確判斷，需靠EUS進(jìn)行診斷。通過(guò)EUS檢查，不但能初步判斷病變性質(zhì)，而且能夠明確病變的大小、數(shù)目和層次起源。直腸超聲內(nèi)鏡檢查可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)直腸類癌對(duì)腸壁的壓迫及浸潤(rùn)程度，對(duì)診斷和手術(shù)方式的選擇具有一定的幫助。

EMR是指在消化內(nèi)鏡下對(duì)消化道的某些病變進(jìn)行全層的大塊黏膜切除，源于胃腸息肉高頻電切除術(shù)，最初為黏膜剝脫活檢術(shù)(Strip biopsy)，主要用于常規(guī)活檢難以確診的病變或?qū)δ[瘤浸潤(rùn)深度難以估計(jì)的病例，后來(lái)逐步運(yùn)用到早期消化道腫瘤的切除。EMR術(shù)有以下幾種：黏膜剝離活檢術(shù)(Strip biopsy)、透明帽法(EMR with a cap，EMRC)和套扎器法(EMR with ligation，EMRL)，3種方法具體操作有所不同，但總的步驟相同，大致分為4步：明確病灶-黏膜下注射-圈套病灶-切除病灶。本組22例采用圈套器直接圈套病變切除，8例采用套扎器將病變吸入套扎器內(nèi)套扎后用圈套器切除，均達(dá)到病灶完全切除的目的，無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥。通過(guò)術(shù)前心理護(hù)理以及細(xì)致深入的相關(guān)知識(shí)宣教，得到患者及家屬積極配合，提高了手術(shù)成功率。直腸類癌應(yīng)早期診斷、早期治療。社會(huì)上人們談癌色變，對(duì)此類癌知識(shí)缺乏，把它看作是不可治愈的疾病，患者往往失去生活的信心，我們針對(duì)不同患者對(duì)疾病的知情程度進(jìn)行針對(duì)性的解釋開(kāi)導(dǎo)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，生活質(zhì)量高。

[1]李益農(nóng),陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué)[M].2版,北京:科學(xué)出版社,2004:611.

[2]王維紅,丁小云,俞杏平,等.超聲內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療上消化道腫瘤病變的護(hù)理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2008,20（4）:321-322.