鄭 君，張 昆

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，山東 濟(jì)南 250002)

三焦肇始自《內(nèi)經(jīng)》，醫(yī)界圍繞其之闡發(fā)與爭論，歷代而不休，可謂蔚然。期間不乏才高識妙者，因之形成的諸家三焦說亦可各占醫(yī)史之一隅。或許《內(nèi)經(jīng)》之三焦玄冥幽微，變化難極，亦或后世之各承家技，添枝加葉，總之，于當(dāng)今之學(xué)者而言難免有“觀于冥冥者”(《素問·八正神明論》)之惑。《素問·示從容論》有言：“夫圣人之治病，援物比類，化之冥冥，……不引比類，是知不明?！北疚脑囈栽锉阮惙ㄌ骄俊秲?nèi)經(jīng)》三焦之論，以思求經(jīng)旨而明其理，進(jìn)而蠡測歷代三焦諸家之說，去粗取精而踐其用。

1 《內(nèi)經(jīng)》三焦說

1.1 三焦是有形的，為“生化之宇”的“器” 《靈樞·脹論》曰：“臟腑之在胸脅腹里之內(nèi)也，若匣匱之藏禁器也，各有次舍，異名而同處。”《素問·六微旨大論》曰：“是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器?！庇缮辖?jīng)文可知，作為六腑之一的三焦可謂“生化之宇”的“器”，有形自不待言。但在《內(nèi)經(jīng)》中其具體形象并不明確。

《素問·五臟生成論》說：“五臟之象，可以類推。”《素問·陰陽別論》言：“知陽者知陰，知陰者知陽?！睆摹笆痔柵c少陰為表里，少陽與心主為表里，……是為手之陰陽也”(《素問·血?dú)庑沃尽?和“少陽心主為表里”(《靈樞·九針論》)兩段經(jīng)文以及《靈樞·經(jīng)脈》中關(guān)于三焦、心包的經(jīng)文可知，與三焦相對應(yīng)的是心包(或稱心包絡(luò)、心主)，兩者一陰一陽互為表里。筆者試著先從心包著手來類推三焦。

1.2 三焦的形象為某一“大主”外的“代言式”的“臣使” 心包的形態(tài)：《靈樞·經(jīng)脈》云：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦，……；三焦手少陽之脈，……入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包，下膈，循屬三焦”。而其他十條經(jīng)脈至其本臟(或腑)時只言“屬”，到其表里相關(guān)之臟器時但言“絡(luò)”。因此心包之“散絡(luò)”與三焦的“循屬”“歷絡(luò)”構(gòu)成了比類。再參考以下經(jīng)文：“上行注膻中，散于三焦”；(《靈樞·營氣》)；“胸腹，臟腑之郭也。膻中者，心主之宮城也”；(《靈樞·脹論》)“布膻中，散絡(luò)心包”；(《靈樞·經(jīng)脈》)“膻中者，臣使之官，主不明則十二官?！保?《素問·靈蘭秘典論》)“上附上，右外以候肺，內(nèi)以候胸中；左外以候心，內(nèi)以候膻中”；(《素問·脈要精微論》)“膻中者，臣使之官，喜樂出焉，可刺心包絡(luò)所流”；(《素問·刺法論》)“三焦者，上合手少陽”。(《靈樞·本輸》)可知心包居膈上胸中，三焦位膈下腹內(nèi)，且形態(tài)范圍均較一般臟腑要大，其中心包包裹于心外(此點(diǎn)歷代無爭議，從后世之解剖也可證明之)。

心包的功用：一是“代心行令”，正如《素問·靈蘭秘典論》所說：“膻中者，臣使之官，喜樂出焉，可刺心包絡(luò)所流”；二是“代心受邪”，正如《靈樞·邪客》曰：“故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)，包絡(luò)者，心主之脈也”。

另外，《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官”，《靈樞·邪客》曰：“少陰，心脈也。心者，五臟六腑之大主也”。可見心包形象是包繞在“君主之官”及“五臟六腑之大主”即心外的“代言式”的“臣使”。援物比類，三焦也應(yīng)是包繞某一“大主”外的“代言式”的“臣使”。

1.2.1 三焦是“大主”腎(小心)的“臣使” 筆者在學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》諸篇后發(fā)現(xiàn)，與心同屬五臟系統(tǒng)的腎則是另一種形式的“大主”，如《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。

《素問·刺禁論》言：“臟有要害，不可不察，……心部于表，腎治于里?！林?，中有父母；七節(jié)之傍，中有小心?！惫P者認(rèn)為“鬲肓之上，中有父母；七節(jié)之傍，中有小心”句應(yīng)以“互文見義”而解之，若再結(jié)合“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)句，能稱得上“陰陽”“道”境界的“父母”應(yīng)是“君主之官”及“五臟六腑之大主”的心和“受五臟六腑之精而藏之”的腎。由于當(dāng)時社會禮教的影響，如《禮記·曾子問》曰：“天無二日，土無二王，家無二主，尊無二上”，腎是不能夠被直呼“君主”的。因此若去掉禮教的影響，心則是“鬲肓之上”的“君主”，而腎就是“七節(jié)之傍”的“君主”，兩個“君主”是“心”與“小心”“父”與“母”的關(guān)系(《史記·孔子世家》有載：“靈公夫人有南子者，使人謂孔子曰:‘四方之君子不辱欲與寡君為兄弟者,必見寡小君。寡小君愿見’?！逼渲蟹Q國君夫人為“寡小君”)。《素問·刺禁論》中那段文字也就可寫為“鬲肓之上，中有父(心，君);七節(jié)之傍，中有母(小心、小君，腎)”。后世的“水火既濟(jì)”“心腎相交”理論或取象于此。這其實(shí)是陰陽和合觀在《內(nèi)經(jīng)》中的一次體現(xiàn)(陰陽也是援物比類中的一種)。援物比類當(dāng)時的政治形態(tài)，此種思想也可以得到印證，如“黃帝問于岐伯曰：余子萬民，養(yǎng)百姓，而收其租稅。余哀其不給，而屬有疾病。余欲使勿被毒藥，無用砭石”(《靈樞·九針十二原》)。甚至在《內(nèi)經(jīng)》中還可以看到心腎之間的聯(lián)絡(luò)路線，通過經(jīng)文“胞絡(luò)者系于腎，少陰之脈，貫?zāi)I系舌本，故不能言”(《素問·奇病論》)、“胞絡(luò)絕則陽氣內(nèi)動，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也”(《素問·痿論》)、“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”(《素問·評熱病論》)的描述，我們不難發(fā)現(xiàn)胞脈(絡(luò))屬心而絡(luò)于胞中或系于腎，胞脈(絡(luò))是《內(nèi)經(jīng)》中心腎(胞中)的通道。至此，圍繞三焦涉及到了心、心包、腎、小心、陰陽、胞中、胞脈(絡(luò))等多個概念。筆者認(rèn)為這些概念之間的關(guān)系是三焦背后的條件，是三焦本身的源頭活水。

總之，心與小心構(gòu)成了比類，心包若是“君主之官”及“五臟六腑之大主”——心的“代言式”的“臣使”，那么三焦就應(yīng)是“受五臟六腑之精而藏之”的小心(腎)的“代言式”的“臣使”，并包繞其外?！鹅`樞·本臟》中的“腎合三焦膀胱”一語亦可為憑。

1.2.2 三焦是“大主”胃的“臣使” 在《內(nèi)經(jīng)》中除了腎因“受五臟六腑之精而藏之”可以稱其“大主”外，筆者發(fā)現(xiàn)胃亦是一“大主”，如《素問·五臟別論》曰“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣，……是以五臟六腑之氣味，皆出于胃”，《靈樞·五味》曰“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”。

分析《靈樞·五味論》后，發(fā)現(xiàn)胃向外輸出五味之氣或言“五臟六腑皆稟氣于胃”須借三焦這一通道，如“酸入于胃，其氣澀以收，上之兩焦，弗能出入也，不出即留于胃中，……苦入于胃，五谷之氣皆不能勝苦，苦入下脘，三焦之道皆閉而不通，故變嘔?！嗜胗谖?，其氣弱小，不能上至于上焦，而與谷留于胃中?！笨梢娙挂鄳?yīng)是包繞于胃外的。若再結(jié)合黃帝問于岐伯曰：“余聞腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理。中焦出氣如露，上注溪谷”(《靈樞·癰疽》)和“大腸、小腸皆屬于胃”(《靈樞·本輸》)，就可以類推三焦是包繞在胃、大腸、小腸之外的，并為其行氣血津液等。

1.3 三焦內(nèi)涵的豐富性及其之間的關(guān)聯(lián)，三焦之形象類于橐 結(jié)合《素問·舉痛論》《素問·調(diào)經(jīng)論》《靈樞·決氣》《靈樞·五癃津液別》《靈樞·平人絕谷》《靈樞·營衛(wèi)生會》等篇對三焦的記載，如《素問·舉痛論》曰：“而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣?？謩t精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹?！辈浑y得出，這里的三焦又分為上焦、中焦、下焦，三者彼此影響又各有不同，與腠理、玄府、血脈、膀胱等多個“器”相通，其間變化出入著營氣、衛(wèi)氣、血、津、液、汗、溺等物質(zhì)。

“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！陆谷鐬^”，(《靈樞·營衛(wèi)生會》)“上焦泄氣，出其精微，剽悍滑疾，下焦下溉諸腸”，(《靈樞·平人絕谷》)“上之兩焦，弗能出入也，不出即留于胃中，胃中和溫，則下注膀胱，膀胱之胞薄以懦，得酸則縮綣，約而不通，水道不行，故癃”(《靈樞·五味論》)等經(jīng)文中關(guān)于下焦的描述與“三焦者，上合手少陽……腎合膀胱，膀胱者，津液之府也?！拐撸袨^之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。是六府之所與合者”(《靈樞·本輸》)中關(guān)于三焦(十二經(jīng)脈范疇內(nèi)的三焦)的描述大體一致的。而上焦、中焦輸布?xì)庋蛞旱染⑽镔|(zhì)的描述卻類似于“脾主為胃行其津液者也”(《素問·厥論》)和“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾”(《素問·奇病論》)中描述的脾的功能。但《靈樞·本臟》中的“黃帝曰：愿聞六腑之應(yīng)?！I合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”卻明確的道出了六腑之三焦不僅具有了與腎相合，與膀胱密切聯(lián)系的下焦意義，還與原來本屬于上焦、中焦的“器”(腠理)等相應(yīng)。至此三焦就有了為腎和胃(后天八卦圖坎卦在先天八卦圖的位置上正好是坤卦)兩“大主”行氣的形象。

《素問·水熱穴論》曰：“腎者，至陰也，至陰者，盛水也”，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者……此至陰之類”，正由于這些臟腑均有津液等“水”的共象，而成“至陰”之類。因此三焦的形象與功用就與“至陰之類”密不可分，相互關(guān)聯(lián)。

由上得出，在《內(nèi)經(jīng)》中三焦的內(nèi)涵是不一致的，不再僅僅是“三焦者，上合手少陽”的十二經(jīng)脈范疇的三焦。由于援物比類的方式不同，三焦的形象也隨之改變，也正如水，有形卻無定形。有時可以是不同層面的交叉疊加。但是無論怎么變化，三焦代為其他臟腑行事的“臣使”功能是不變的。恰似“天地之間，其猶橐 乎？虛而不屈，動之愈出”之橐 ，其形隨物反應(yīng)而已，其用臣使樞機(jī)而已。

2 《難經(jīng)》三焦說

《難經(jīng)》在論述三焦的過程中將腎間動氣、原氣、命門等概念引入，如《難經(jīng)·六十六難》：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。原者，三焦之尊號也，故所止輒為原。五臟六腑之有病者，皆取其原也”，《難經(jīng)·三十九難》：“其左為腎，右為命門。命門者，精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通。故言臟有六也。腑有五者，何也？然∶五臟各一腑，三焦亦是一腑，然不屬于五臟，故言腑有五焉”，從中不難看出，《難經(jīng)》中的腎間動氣、原氣、命門、胞等名詞之間演進(jìn)關(guān)系恰恰反映了《內(nèi)經(jīng)》中的腎、小心、胞中之間的關(guān)系，也就更加明晰了三焦的形象。再結(jié)合《難經(jīng)·三十一難》之“其治在臍下一寸”和《難經(jīng)·六十六難》之“五臟六腑之有病者，皆取其原也”等經(jīng)文，則提出了人體上應(yīng)有“腧穴級”的“三焦”，反映了《靈樞·陰陽系日月》“且夫陰陽者，有名而無形，故數(shù)之可十，離之可百，散之可千，推之可萬，此之謂也”的思想(類似現(xiàn)代全息模式)，更加豐富了三焦的層次內(nèi)涵，并且表明了不同層次的“三焦”是相互貫通(神通)的?！峨y經(jīng)·二十五難》之“心主與三焦為表里，俱有名而無形”的出現(xiàn)也就理所應(yīng)當(dāng)了。

另外，《難經(jīng)·三十一難》之“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”則高度集中地概括了《內(nèi)經(jīng)》中三焦的功能?！叭拐撸瓪庵畡e使也”一語完全驗(yàn)證了“三焦也應(yīng)是包繞某一‘大主’外的‘代言式’的‘臣使’”的類推。

3 “不懼于物”看三焦

如何對待如此多形的且相互“神通”的三焦？如何突破這種全息模式的瓶頸，實(shí)現(xiàn)“治之極于一”？(《素問·移精變氣論》)《素問·示從容論》言：“夫圣人之治病，循法守度，援物比類，化之冥冥，循上及下，何必守經(jīng)”。筆者據(jù)此認(rèn)為，援物比類方法和全息模式應(yīng)互為補(bǔ)充，才能實(shí)現(xiàn)三焦的“形與神俱”，《內(nèi)經(jīng)》中的“三部九侯”“色脈相參”為我們提供了范式，開后世診療之大經(jīng)大法也，可為綱領(lǐng),從而為我們從“不懼于物”(《素問·上古天真論》)的更高層面看三焦提供了可能。

4 內(nèi)難以降的諸多三焦觀點(diǎn)及啟發(fā)

自內(nèi)難之后，可謂是“先王道統(tǒng)為天下裂”，諸子百家各自得了道統(tǒng)的一麟半爪，結(jié)果形成爭鳴之勢。關(guān)于三焦的“相火論”“有形論”“無形論”，有形之“三焦為包羅五臟六腑的腔子”“三焦為胃部上下之匡廓”“人身之油膜”以及解剖學(xué)形態(tài)的各式三焦未嘗不可。期間圍繞三焦又涉及元?dú)狻⑵?、腎、胃、心包、心、命門、胞中、少陽、丹田等等一系列概念，繁雜無復(fù)以加。

筆者認(rèn)為，若能明于三焦之故，則本源洞悉，而后其所生之千條萬緒，可以知其所從起。由上分析可知“邏輯思維”與“形象思維”的巧妙結(jié)合所形成的“動態(tài)整體觀”可謂是“三焦之故”，這亦應(yīng)是祖國醫(yī)學(xué)的一貫之理。

“夫天布五行，以運(yùn)萬類……按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽，三部不參，動數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛，明堂闋庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實(shí)為難矣?！?《傷寒論·序》)張仲景可謂深知其故。其創(chuàng)立了六經(jīng)辨證，診治過程實(shí)乃一步一法矣。其中的“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解”等條文為我們提供了六經(jīng)范疇的三焦形象。從《外感溫?zé)崞罚骸皻獠∮胁粋餮郑傲羧?，亦如傷寒中少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”及“邪留三焦不得外解，必致里結(jié)”等的記述可以找到衛(wèi)氣營血辨證范疇的三焦。吳鞠通的三焦辨證之三焦仍沒有超出《內(nèi)經(jīng)》之三焦橐 。

不同疾病其致病特點(diǎn)不同，援物比類的分法也應(yīng)隨之而不同，相應(yīng)的三焦意義就有所不同，因此形成的診斷和治療方法也就應(yīng)當(dāng)隨之改變。歷代的三焦諸說無疑為我們診治不同病證提供了“形與神俱”的信息索。