張衛(wèi)星 楊守東 張煥彬 鄭富強(qiáng)

輸尿管結(jié)石伴頑固性腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，解痙、鎮(zhèn)痛等治療效果不佳。2007年9月～2011年12月，我院泌尿外科在急診硬膜外麻醉下采用輸尿管鏡技術(shù)（輸尿管鏡取石術(shù)，輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)，輸尿管鏡支架管置入術(shù)）治療輸尿管結(jié)石伴頑固性腎絞痛患者710例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組710例患者，男581例，女129例，年齡18～76歲，平均年齡38.2歲。均以反復(fù)一側(cè)腰腹部陣發(fā)性絞痛難忍就診，其中423例為第一次發(fā)作，287例為疼痛反復(fù)發(fā)作1～14d。694例患者伴有不同程度尿頻、尿急及惡心、嘔吐，13例患者伴有發(fā)熱。所有患者均有患側(cè)腎區(qū)叩痛；均有鏡下或肉眼血尿，尿常規(guī)紅細(xì)胞（+～+++）；均在術(shù)前行B超、KUB、CT等檢查了解上尿路情況及結(jié)石大小和位置，單側(cè)輸尿管結(jié)石703例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石7例(對側(cè)為無癥狀結(jié)石，檢查時發(fā)現(xiàn))，均有不同程度的腎積水；單側(cè)輸尿管結(jié)石中右側(cè)結(jié)石360例，左側(cè)結(jié)石343例；上段82例，中段253例，下段375例；7例雙側(cè)均為輸尿管中下段結(jié)石，結(jié)石大小為(0.6cm×0.4cm)～(1.2cm×1.5cm)。有11例患者早期有腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石開放性手術(shù)史，96例患者有體外沖擊波碎石術(shù)史，所有患者均經(jīng)解痙、止痛、抗炎等保守對癥治療效果不明顯。

1.2 治療方法 急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行輸尿管鏡術(shù)。術(shù)前半小時開始應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)中使用OLYMPAS F8／9.8硬性輸尿管鏡，瑞士EMS氣壓腔內(nèi)彈道碎石機(jī)。截石位,直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，袋裝3000ml生理鹽水懸掛后以輸液管連接輸尿管鏡進(jìn)水口，流量控制在5～10ml／s，先置入F4輸尿管導(dǎo)管，留取患側(cè)尿液送檢驗(yàn)室做尿液分析，并沿導(dǎo)管在其引導(dǎo)下進(jìn)鏡，輸尿管口狹窄者進(jìn)鏡困難者先予擴(kuò)張。進(jìn)鏡成功后迅速調(diào)低灌注壓力低壓沖洗，并同時采用頭高臀低位以免結(jié)石上移，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后即停止進(jìn)鏡，拔出導(dǎo)管，亦可保留導(dǎo)管。如結(jié)石較大且固定嵌頓者可選用氣壓彈道碎石，連續(xù)脈沖擊發(fā)將結(jié)石擊碎至3mm以下，用取石鉗取出或擱置；如結(jié)石較小易游走則以取石鉗夾住結(jié)石直接取出。常規(guī)放置F5雙J管及導(dǎo)尿管，對側(cè)輸尿管結(jié)石者同法處理。部分輸尿管口狹窄畸形迂曲或結(jié)石位于上段，輸尿管鏡無法看到者，則予以輸尿管鏡支架管置入術(shù)留置雙J管引流，暫時解除梗阻，改善腎功能，待以后進(jìn)一步處理。術(shù)后積極予以抗感染、補(bǔ)液對癥治療，多飲水并服排石中藥。術(shù)后第1d拔除導(dǎo)尿管，3d后復(fù)查KUB有無殘余結(jié)石及導(dǎo)管位置，若結(jié)石排凈或留有較小殘余碎片（4×3mm以下）可出院，術(shù)后2～4周拔除雙J管；如有較大殘余結(jié)石或結(jié)石上移至腎內(nèi)，則于術(shù)后1周后帶管行體外沖擊波碎石術(shù)1～2次，4周后拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間為5～65min，平均28min。通過行輸尿管鏡碎石取石術(shù)一次性成功679例；有結(jié)石移入腎臟者17例，均行輸尿管支架管置入術(shù)留置雙J管內(nèi)引流解除梗阻改善腎功能，于術(shù)后1周病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)后帶管行ESWL 1～2次，4周后復(fù)查KUB，結(jié)石消失排出；14例因輸尿管狹窄或扭曲或結(jié)石位于上段，輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石部位而行輸尿管支架管置入術(shù)留置雙J管內(nèi)引流解除梗阻改善腎功能，于術(shù)后1周病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)后帶管行ESWL 1～2次，4周后復(fù)查KUB，結(jié)石消失排出；1例外院早期曾行體外沖擊波碎石失敗者，結(jié)石較大位于中段并伴有息肉覆蓋，行氣壓彈道碎石時出血多，視野模糊而致結(jié)石部位穿孔，取凈結(jié)石后予以留置雙J管引流4周，拔管后復(fù)查IVP，無梗阻。術(shù)中無輸尿管離斷、粘膜襪狀撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。32例術(shù)前伴有體溫升高者，解除梗阻后均于術(shù)后1～3d體溫恢復(fù)正常。其中3例有術(shù)后腰部酸脹，1～2d后自行緩解或用藥后緩解。256例術(shù)后有肉眼或鏡下血尿，多在l～3d內(nèi)自行消失。86例術(shù)后有尿頻、尿急，2～3d后自然緩解痊愈，2例膀胱刺激癥狀嚴(yán)重者，藥物治療無效，于術(shù)后第3d拔出雙J管后緩解消失；全部710例患者術(shù)后腎絞痛癥狀全部緩解消失，4周后復(fù)查KUB或B超，結(jié)石全部排出。

3 討論

腎絞痛是泌尿外科的常見病.在頑固性腎絞痛的病因中尤以輸尿管結(jié)石梗阻多見。文獻(xiàn)報道，急性腎絞痛90%為輸尿管結(jié)石引起；而急性輸尿管梗阻超過24h，腎功能即會出現(xiàn)一定程度的不可逆損害[1]。為盡快解除梗阻挽救腎功能，可改用輸尿管鏡急診處理[2]。腎絞痛的發(fā)生，是由于輸尿管腔急性梗阻，造成腎盂及近端輸尿管內(nèi)壓力增高，引起輸尿管平滑肌痙攣而發(fā)生的陣發(fā)性劇烈絞痛。因此，及時去除病因、解除梗阻是緩解腎絞痛的根本。腎絞痛發(fā)作時患者就診急、疼痛劇烈，臨床上多以解痙、止痛、抗炎藥物對癥治療為主，但有些患者因輸尿管結(jié)石病因未除或輸尿管梗阻痙攣明顯，止痛效果不佳或有反復(fù)發(fā)作，腎功能進(jìn)一步損害，此時則需要外科干預(yù)處置。體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡技術(shù)都是目前臨床上治療輸尿管結(jié)石的常用微創(chuàng)治療方法。體外沖擊波碎石術(shù)可以有效緩解輸尿管結(jié)石所致腎絞痛及排出結(jié)石，對輸尿管上段結(jié)石療效較佳。但體外沖擊波碎石術(shù)只是起到碎石的效果，并不能保證結(jié)石的立即完全排出，并且碎石后在殘石的排出過程中可能再次出現(xiàn)梗阻并發(fā)腎絞痛。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和普及，特別是近十多年來，輸尿管鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用日臻成熟，已成為治療輸尿管中下段結(jié)石的主要方法。它能及時采用擴(kuò)張管腔、碎石、取石、支架管引流等手段，快速去除病因、解除梗阻、改善腎功能，對輸尿管結(jié)石所致腎絞痛，可達(dá)到立竿見影的效果，并可同期處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石，同時也可以通過輸尿管導(dǎo)管來獲取患腎的尿液標(biāo)本進(jìn)行分析及細(xì)菌培養(yǎng)，為臨床治療提供依據(jù)。本組結(jié)果顯示，輸尿管結(jié)石特別是中下段結(jié)石伴頑固性腎絞痛患者在藥物保守治療不佳的情況下，更適合于行輸尿管鏡手術(shù)急診處理。急診輸尿管鏡取碎石治療輸尿管結(jié)石并腎絞痛應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇急診手術(shù)時應(yīng)考慮如下因素：(1)結(jié)石處于活動期，周圍息肉包裹不重，腎絞痛經(jīng)保守治療無效且反復(fù)發(fā)作絞痛者；(2)腎絞痛劇烈，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)取石解除病痛者；(3)雙側(cè)輸尿管結(jié)石導(dǎo)致急性梗阻無尿、發(fā)熱、腎區(qū)叩痛明顯者；(4)輸尿管結(jié)石疼痛并同側(cè)腎臟顯著積水、腎功能損害者。輸尿管中下段結(jié)石并發(fā)腎絞痛發(fā)病率較高，急診輸尿管鏡下碎石或取石可作為優(yōu)先治療手段之一，且成功率較高[3]，上段成功率較低。本組無法碎石取石而行留置雙J管內(nèi)引流病例均為上段結(jié)石，但急診輸尿管鏡技術(shù)主要以解決結(jié)石引起的梗阻、緩解腎絞痛，改善腎功為主要目的，如結(jié)石不能完全一次取出，亦可在病情穩(wěn)定后再后期處理。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢驗(yàn)、尿培養(yǎng)、超聲及KUB檢查，必要時加行CT掃描；而IVU檢查，則由于在腎絞痛發(fā)作時急性尿路梗阻往往會導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良或時間緊迫，急診手術(shù)前可不作為必檢項(xiàng)目。如果B超、KUB、CT檢查均未提示結(jié)石或僅有間接征象時，則應(yīng)慎重，必要時暫緩手術(shù)進(jìn)一步檢查。 對患者手術(shù)耐受性進(jìn)行認(rèn)真評估，尤其是高齡合并有嚴(yán)重心肺腦疾病等情況時不宜急診手術(shù)，可繼續(xù)對癥治療，進(jìn)一步觀察。對輸尿管上段結(jié)石及有尿路手術(shù)史者，應(yīng)告知病人及家屬急診輸尿管鏡手術(shù)有無法碎石取石而只行雙J管置入術(shù)內(nèi)引流的可能，目的是解除梗阻、緩解癥狀、改善腎功，結(jié)石可后續(xù)處理，以減少不必要的醫(yī)療糾紛。我們的體會是：（1）輸尿管進(jìn)鏡過程中必須看清輸尿管腔及導(dǎo)管，沖洗壓力不能太大，進(jìn)入輸尿管后立即減少或停止液體灌注，避免將結(jié)石沖向近端上移增加操作難度；（2）發(fā)現(xiàn)結(jié)石后若結(jié)石較小，與周圍無明顯粘連，可直接用取石鉗將結(jié)石鉗出；若結(jié)石較大，則引入氣壓彈道撞針將結(jié)石壓向一側(cè)輸尿管壁適當(dāng)固定后單發(fā)或連發(fā)擊石；（3）盡量通過導(dǎo)管采集梗阻側(cè)腎盂尿液標(biāo)本，以留做尿液分析及細(xì)菌培養(yǎng)，為臨床進(jìn)一步治療提供參考。（4）進(jìn)鏡過程中常會遇到輸尿管狹窄或扭曲。可采用鏡體直接擴(kuò)張后進(jìn)鏡；遇到輸尿管腔扭曲，導(dǎo)管應(yīng)插過扭曲處輸尿管，在其引導(dǎo)下進(jìn)鏡。若經(jīng)過上述方法仍不能通過輸尿管狹窄或扭曲段，應(yīng)停止進(jìn)鏡改為行輸尿管支架管置入術(shù)（留置雙J管內(nèi)引流術(shù)）亦可解除梗阻，緩解腎絞痛，待二期行手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)一步處理結(jié)石，如果盲目進(jìn)鏡會造成輸尿管的損傷。（5）碎石時在保證視野清晰的情況下盡量停用液體灌注，以減少將結(jié)石沖向近端的幾率。因殘石3mm以下可自行排出，盡可能將結(jié)石粉碎至3mm以下，以減少輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出取石造成的輸尿管損傷；（6）術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管，雙“J”管不僅可引流、支撐.而且小結(jié)石可沿雙“J”管下滑，有利于結(jié)石排出，減少輸尿管狹窄[4],有助于防止繼發(fā)性粘膜水腫、出血而改善腎功能。但留置雙J管位置要適當(dāng)，否則術(shù)后易出現(xiàn)膀胱刺激癥狀。若術(shù)后膀胱刺激癥狀明顯，對癥無緩解，病人不耐受，在確保輸尿管通暢的前提下可提早拔除雙J管。（7）結(jié)石治療強(qiáng)調(diào)以碎石為主，要盡可能將其擊碎，碎石直徑5mm左右用取石鉗取出，3 mm以下殘石碎片可讓其自行排出，盡量減少反復(fù)進(jìn)鏡次數(shù)；對較大結(jié)石強(qiáng)行取石，可能會導(dǎo)致輸尿管損傷、器械損壞等。（8）結(jié)石較大、嵌頓時間久、有息肉包裹時碎石過程中易出血導(dǎo)致視野不清，特別是中段結(jié)石，由于有髂血管壓迫管腔扭曲，若操作不慎極易導(dǎo)致穿孔，若小穿孔則留置支架管引流4周即可，本研究早期1例穿孔病例屬于此類，大的穿孔則需開放手術(shù)處理。（9）對側(cè)患有無癥狀輸尿管結(jié)石時，應(yīng)盡可能同期處理，在處理完痛側(cè)輸尿管結(jié)石后，探查對側(cè)，同法或碎石取石，或插入雙J管引流，解除梗阻，改善對側(cè)腎功，防止雙側(cè)梗阻導(dǎo)致尿毒癥發(fā)生。

綜上所述，盡管輸尿管鏡技術(shù)也存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥，但只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，熟練腔鏡操作技術(shù)，急診輸尿管鏡術(shù)仍是治療輸尿管結(jié)石伴頑固性腎絞痛的最迅速、微創(chuàng)、全面、安全、有效的理想方法。通過輸尿管鏡技術(shù)行碎石術(shù)、取石術(shù)及輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)可以探查輸尿管情況、解除結(jié)石梗阻、引流積液、留取腎盂尿液標(biāo)本分析、改善腎功，緩解頑固性腎絞痛，同時可以了解尿道膀胱及對側(cè)輸尿管開口情況并能同期處理對側(cè)無癥狀結(jié)石引起的梗阻。

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