王志利 張躍偉 徐丹鳳

射頻消融(Radio Frequency Ablation，RFA)是近十余年發(fā)展起來(lái)的一種新型微創(chuàng)靶向治療腫瘤技術(shù)。具有創(chuàng)傷性小、安全性高、適應(yīng)證廣、耐受性好、療效佳、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，尤其在肝細(xì)胞癌（HCC）的臨床治療上，可能達(dá)到或替代外科手術(shù)切除的療效。RFA治療HCC能使癌組織發(fā)生凝固性壞死，其中大部分HCC患者的腫瘤可完全壞死，小部分HCC患者的瘤體明顯縮小，而周?chē)８谓M織極少或不受損傷，充分達(dá)到微創(chuàng)治療HCC的目的，其療效可明顯抑制HCC在患者體內(nèi)進(jìn)展，減輕腫瘤所致的疼痛，改善HCC患者的生活質(zhì)量。近幾年國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者研究認(rèn)為，RFA除了可以通過(guò)產(chǎn)生熱能效應(yīng)殺滅惡性腫瘤細(xì)胞、破壞腫瘤組織，同時(shí)還可以增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫效應(yīng)，促使T淋巴細(xì)胞亞群改變、細(xì)胞免疫功能提高。本文就RFA治療HCC后機(jī)體免疫功能變化進(jìn)行以下綜述。

1 RFA治療原理及治療后免疫功能增強(qiáng)的可能原因

RFA治療腫瘤的原理是通過(guò)射頻發(fā)生器產(chǎn)生熱能，將熱能導(dǎo)入腫瘤組織內(nèi)，使瘤體局部迅速達(dá)到高溫而殺死腫瘤細(xì)胞[1]。熱效應(yīng)殺傷腫瘤細(xì)胞的機(jī)制是利用高溫?fù)p傷腫瘤細(xì)胞生物膜的生物特性及功能，增加腫瘤細(xì)胞內(nèi)溶酶體的活性，破壞細(xì)胞的膜結(jié)構(gòu)和細(xì)胞骨架，使細(xì)胞膜的流動(dòng)性和通透性增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化。妨礙經(jīng)膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和細(xì)胞表面受體的功能，并破壞細(xì)胞形態(tài)、有絲分裂器、細(xì)胞核及其核仁等，破壞腫瘤細(xì)胞內(nèi)多種細(xì)胞器，促進(jìn)細(xì)胞的死亡[2]。RFA治療惡性腫瘤引起機(jī)體免疫功能增強(qiáng)的可能原因有：(1)RFA可直接殺死惡性腫瘤細(xì)胞，減輕腫瘤負(fù)荷，緩解腫瘤導(dǎo)致的免疫抑制狀態(tài)，恢復(fù)機(jī)體免疫功能；(2)RFA治療后的腫瘤細(xì)胞殘留在體內(nèi)，形成腫瘤細(xì)胞“疫苗”，能誘導(dǎo)特異性CTL（細(xì)胞毒性T細(xì)胞）的增殖和分化，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能[3];(3)RFA在治療惡性腫瘤時(shí)，產(chǎn)生大量的熱能可使腫瘤細(xì)胞表面抗原暴露或特異性腫瘤抗原決定簇改變，從而增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞表面的抗原性，以便機(jī)體內(nèi)APC（抗原提呈細(xì)胞）攝取后遞呈給效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞發(fā)揮免疫應(yīng)答[4];(4)腫瘤細(xì)胞被射頻儀釋放的熱能原位滅活后產(chǎn)生大量熱休克蛋白，參與腫瘤抗原呈遞和激發(fā)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫;(5)RFA治療后會(huì)使腫瘤局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，引起瘤體內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，增強(qiáng)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[5]。

2 RFA治療肝癌后機(jī)體內(nèi)細(xì)胞免疫功能的變化

機(jī)體抗腫瘤免疫以細(xì)胞免疫為主，其中最主要的為T(mén)淋巴細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞、特異性細(xì)胞毒T（CTL）細(xì)胞，這些細(xì)胞可以特異性的識(shí)別腫瘤抗原，并刺激機(jī)體抗腫瘤效應(yīng)細(xì)胞的增殖和分化、分泌多種細(xì)胞因子，引起一系列特異性和非特異的抗腫瘤免疫反應(yīng)，進(jìn)一步清除和殺傷體內(nèi)腫瘤細(xì)胞。眾所周知，CD4+細(xì)胞是機(jī)體免疫應(yīng)答的主要細(xì)胞，主要作用為分泌細(xì)胞因子來(lái)調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫反應(yīng)，CD8+細(xì)胞主要作用為分泌抑制性T淋巴細(xì)胞因子，發(fā)揮特異性免疫抑制作用，而NK細(xì)胞則對(duì)各種腫瘤癌細(xì)胞均有直接殺傷作用，還對(duì)通過(guò)血行轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生較強(qiáng)殺傷作用，從而阻止腫瘤細(xì)胞發(fā)生血行播散。機(jī)體內(nèi)維持免疫平衡的中心環(huán)節(jié)為CD4+/CD8+細(xì)胞的比值變化，因而在一定程度上測(cè)定機(jī)體內(nèi)CD4+、CD8+、NK細(xì)胞數(shù)量變化及CD4+/CD8+細(xì)胞比值可反映機(jī)體免疫功能變化，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，CD4+、NK細(xì)胞的數(shù)量會(huì)下降、CD4+/CD8+細(xì)胞比值會(huì)降低及CD8+細(xì)胞數(shù)量也會(huì)有不同程度的增加；反之，當(dāng)機(jī)體免疫功能恢復(fù)或好轉(zhuǎn)時(shí)，CD4+、NK細(xì)胞首先表現(xiàn)為數(shù)量的增加、CD4+/CD8+細(xì)胞比值升高、CD8+細(xì)胞數(shù)量也會(huì)發(fā)生不同程度的下降變化。

王艷濱等[6]應(yīng)用RFA治療26例HCC患者作為治療組，26例正常健康人作對(duì)照組，比較HCC患者和正常健康人外周血中NK、CD4+、CD8+細(xì)胞數(shù)目變化，并用流式細(xì)胞儀測(cè)定比較RFA治療前后1個(gè)月肝癌患者外周血中NK、CD4+、CD8+細(xì)胞數(shù)量及CD4+/CD8+比值變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HCC患者與正常人比較外周血中NK、CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低（P<0.01）,且CD4+/CD8+比值變化較正常人也降低(P<0.05)；而RFA治療HCC前后比較發(fā)現(xiàn)NK、CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+比值均顯著升高（均P<0.01）,研究結(jié)果表明，RFA治療HCC患者后機(jī)體抗腫瘤免疫指標(biāo)有所提高，使HCC患者免疫抑制狀態(tài)有所改善，細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)。杜義安等[7]將45例HCC患者分為T(mén)ACE治療20例，手術(shù)多發(fā)灶局部切除13例，RFA治療12例。分析各組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RFA組HCC患者外周血CD4+、NK細(xì)胞水平、CD4+/CD8+比值較治療前明顯升高(P<0.05)，而手術(shù)局部切除組及TACE組治療前后無(wú)明顯變化，局部切除組術(shù)后短期內(nèi)還出現(xiàn)了免疫抑制現(xiàn)象，原因可能為局部切除腫瘤的同時(shí)破壞了機(jī)體的免疫功能，使其抗腫瘤免疫能力降低。扈彩霞等[8]將30例HCC患者行RFA治療，分別檢查和觀察RFA治療前1d、治療后14d和28d患者外周血CD4+、CD8+、CD3+水平變化及CD4+/CD8+比值變化。結(jié)果顯示：RFA治療后14d CD4+為（36.48±10.21），CD8+為(24.58±11.08)；28dCD4+為(37.10±10.86)，CD8+為(23.69±11.47)，與術(shù)前比較CD4+（27.58±9.53）、CD8+（31.25±10.32)均有顯著性差異,CD4+細(xì)胞水平升高，CD8+細(xì)胞水平降低（均P<0.05）。上述結(jié)果均表明RFA治療后患者免疫功能得到顯著改善，機(jī)體抗腫瘤的細(xì)胞免疫功能不同程度增強(qiáng)。

3 RFA治療肝癌后機(jī)體內(nèi)Th1/Th2型細(xì)胞因子的變化

機(jī)體的免疫功能與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。當(dāng)機(jī)體的免疫功能低下或受抑制，或APC的提呈功能低下或缺陷時(shí)，突變的腫瘤細(xì)胞就會(huì)逃逸機(jī)體的免疫反應(yīng)系統(tǒng)，使腫瘤細(xì)胞大量增殖分化，而在腫瘤進(jìn)行性生長(zhǎng)的過(guò)程中，腫瘤患者正常的免疫功能受到了不同程度的抑制和破壞，兩者之間互為因果、相互作用，產(chǎn)生了一個(gè)腫瘤迅速增殖的惡性循環(huán)。有研究表明[9]，機(jī)體的抗腫瘤作用以Th1介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主，一旦由Th1向Th2漂移，就會(huì)造成機(jī)體免疫抑制狀態(tài)，機(jī)體抗腫瘤免疫受到干擾，腫瘤細(xì)胞就有可能發(fā)生免疫逃逸。因此Th1/Th2平衡及其分泌的細(xì)胞因子可作為評(píng)估機(jī)體抗腫瘤免疫功能的重要指標(biāo)。Qiu等[10]應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（RT-PCR）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HCC患者的抗腫瘤免疫存在嚴(yán)重缺陷，抗腫瘤細(xì)胞比例下降，Th1/Th2細(xì)胞之間的平衡狀態(tài)被打破，外周血中Th1型細(xì)胞因子IL-2、IFN-γ的含量均減低，Th2型細(xì)胞因子IL-4、IL-10的含量均增高，并存在Th1/Th2漂移現(xiàn)象，使得外周血中Th2型細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，抑制了Th1型細(xì)胞抗腫瘤免疫效應(yīng)。

Wang等[11]應(yīng)用RFA治療26例HCC患者（直徑1-5cm），并用ELISA法檢測(cè)治療前后血清中Th1型細(xì)胞因子（IL-2、IFN-γ）、Th2型細(xì)胞因子（IL-4、IL-10）的變化情況；用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血中NK細(xì)胞的數(shù)量變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)RFA組治療后血清血清中IL-4、IL-10含量較治療前明顯下降，IL-2和IFN-γ含量增高，與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且RFA治療后NK細(xì)胞數(shù)量也比治療前有所升高（P<0.05）。結(jié)果證實(shí)RFA治療小肝癌能夠促進(jìn)Th0向Th1偏移，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤細(xì)胞免疫功能，還檢測(cè)到RFA治療后可使NK細(xì)胞的數(shù)量增多。已有研究表明NK細(xì)胞可分泌Th1型細(xì)胞因子，而分泌的IFN-γ和IL-2又能增強(qiáng)NK細(xì)胞的殺傷活性并誘導(dǎo)其活化與增殖，進(jìn)一步增強(qiáng)了機(jī)體細(xì)胞免疫對(duì)腫瘤的殺傷及滅活[12]。李剛等[13]用RFA治療HCC患者28例，并采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)患者射頻消融治療前和治療后1d、21d外周血中IL-2、TNF-α、IL-4、IL-10的濃度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)RFA治療后外周血IL-2和TNF-a的濃度均升高，IL-4和IL-10的濃度均降低，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此證實(shí)RFA治療HCC患者后，外周血Th1/Th2型細(xì)胞因子比例增加，增強(qiáng)了Th1細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)。上述研究均證實(shí)RFA治療HCC患者的過(guò)程中，可有利于HCC患者外周血中Th0向Th1漂移，逆轉(zhuǎn)Th0向Th2漂移，增強(qiáng)機(jī)體Th1細(xì)胞免疫應(yīng)答優(yōu)勢(shì)，從而增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤細(xì)胞免疫功能。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，RFA治療肝癌的作用機(jī)制比較復(fù)雜[14]，但隨著RFA在臨床應(yīng)用的日益廣泛和腫瘤免疫治療研究的不斷發(fā)展，RFA治療惡性腫瘤的免疫治療機(jī)制將研究更加明確，不僅進(jìn)一步完善RFA治療惡性腫瘤的免疫機(jī)制，也將為腫瘤自體免疫治療提供更多的理論依據(jù)。

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