董師武 劉鳳妍 溫福騰

口腔頜面部外傷屬氣道急癥，會導(dǎo)致面罩通氣困難，兼有氣管插管困難，臨床麻醉中的困難氣道管理指導(dǎo)意見：使操作處理更規(guī)范、便捷、準(zhǔn)確，有利于降低腦損傷，不必要時的氣管切開，氣道損傷以及牙齒損傷等不良后果的發(fā)生率［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共56例，男40例，女16例，年齡在3～67歲。外傷分類：單純上腭硬物戳傷6例，面頰部軟組織撕裂傷6例，單純上和（或）下頜開放性骨折20例，頜面部損傷合并顱腦、胸腹、四肢骨折損傷24例。術(shù)前出血性休克12例，昏迷3例，麻醉前行氣管切開5例。分2組:一組快速誘導(dǎo)氣管插管組36例，二組慢誘導(dǎo)自主呼吸下氣管插管15例。

1.2 麻醉方法 全麻病例麻醉開始首先吸除口咽部部分血性分泌物、碎骨片、脫落牙齒等異物，自主呼吸下面罩純氧吸入或氣體造口接全能麻醉機(jī)。一組36例術(shù)前評估無氣道梗阻及插管困難的病人,氣道梗阻癥狀不重估計,入睡后梗阻無加重者,在咪達(dá)唑侖0.1～0.2mg/kg、芬太尼2μg/kg、依托咪酯0.15～0.3mg/kg或氯胺酮1mg/kg誘導(dǎo)下，琥珀膽堿1～1.5mg/kg快速明視下經(jīng)口或鼻氣管插管。二組15例慢誘導(dǎo)以氟芬合劑4ml靜脈注入，咽喉部噴霧表面麻醉下慢誘導(dǎo)，保留自主呼吸下經(jīng)口或鼻盲目插管。對復(fù)合傷擬行多部位手術(shù)選用帶金屬螺紋型氣管導(dǎo)管。插管成功后即清理吸引氣管內(nèi)誤吸物，繼接帶有壓力和潮氣量報警裝置歐美達(dá)全能麻醉機(jī)，吸入異氟西迷維持麻醉，合并胸腹聯(lián)合傷擬行剖胸或剖腹探查者以順阿曲庫銨微泵注入維持肌松，其余病例均不用肌松藥，采用自主呼吸或壓力支持呼吸模式。麻醉期間持續(xù)監(jiān)測呼吸道阻力、潮氣量、分鐘通氣量、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等。35例術(shù)畢清醒，自主呼吸潮氣量≥500ml，吞咽咳嗽反射活躍，安靜狀態(tài)下分鐘通氣量正常，停止吸入氧10分SpO2在90%以上，拔管前吸干凈氣管內(nèi)、口鼻腔分泌物及血液，拔管后病人若出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)及時清除，以免誤吸［2］。6例術(shù)畢因昏迷或口咽部腫脹影響通氣者行氣管切開后拔除導(dǎo)管。

2 結(jié)果

兩組病人都能安全度過圍麻醉期,其中35例（62.5%）術(shù)后撥管，6例（10.7%）因腦受傷需行氣管切開術(shù)。

3 討論

口腔頜面部手術(shù)麻醉安危的關(guān)鍵在于維持氣道通暢及確切有效地通氣以及術(shù)后防止窒息，所以麻醉的首要任務(wù)是建立通暢氣道；必須根據(jù)氣道通暢程度和氣管插管的難度，采取不同的麻醉誘導(dǎo)及插管方法。口腔、頜面部損傷，氣管易受血液、碎骨片或組織、脫落牙齒等異物侵犯，頜面部損傷后血腫壓迫氣道，極易誤吸、窒息，直接威脅病人生命。因此氣道管理至關(guān)重要，麻醉期間采取各種有效措施保持呼吸道通暢。體會如下：（1）保持氣道通暢是管理首要措施。麻醉誘導(dǎo)前把氣道清除干凈，先吸清口腔內(nèi)分泌物，必要時明視下去除脫落牙齒、碎骨片等固體物。對頭面部損傷嚴(yán)重，張口受限，有誤吸傾向則采用慢誘導(dǎo)方法，保持自主呼吸下氣管插管，避免正壓通氣將異物壓向下呼吸道致肺不張。對那些煩躁病人在無神經(jīng)肌肉阻滯禁忌證和排除低氧血癥時，快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管是最安全最有利方法［3］。一旦插管成功，應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管插入深度及導(dǎo)管固定情況是否牢固，防止因術(shù)者操作時變動病人頭部置使導(dǎo)管過深或向外滑脫致通氣障礙或意外發(fā)生。插管后常規(guī)氣管內(nèi)吸引，及時吸出氣道內(nèi)分泌物，采取機(jī)械通氣，維持正常通氣量避免缺氧和二氧化碳潴留，本組35例吸出血性分泌物，其中明顯三凹征3例經(jīng)氣道吸引出分泌物三凹征消失。應(yīng)保持氣管導(dǎo)管通暢，維持充分的通氣和氧合。本組氣道誤吸率近63%。拔管過程采取邊吸邊拔方法以吸除手術(shù)期間通過管壁周圍滲入血性分泌物。（2）口腔頜面部手術(shù)期間麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)離患者頭部，給麻醉期間氣道管理帶來困難，我們選帶氣道阻力、潮氣量報警裝置的全能麻醉機(jī)以及時發(fā)現(xiàn)接頭松脫現(xiàn)象出現(xiàn)，尤具對使用肌松藥的患者更利于管理保障患者生命安全。術(shù)前唇邊縫扎固定導(dǎo)管以防術(shù)中導(dǎo)管滑入過深致單肺通氣而缺氧或滑出聲門堵塞咽喉部，為防手術(shù)期間導(dǎo)管扭曲或體位改變時壓迫直選用帶金屬螺紋氣管導(dǎo)管。（3）麻醉期間監(jiān)測生命征：持續(xù)監(jiān)測氣道壓力、潮氣量、分鐘通氣量、血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末CO2、心電圖外，兒童需胸前放置聽診器觀察心音及呼吸音，對長時間手術(shù)必要時進(jìn)行血?dú)夥治?，以了解通氣狀況，便于及時調(diào)整。通過觸診脈搏監(jiān)測血壓進(jìn)行初步估測，建立靜脈通路或需開放深靜脈通路以保證液體通暢。術(shù)畢靜注地塞米松10mg以防或減輕聲門水腫發(fā)生。

［1］鄧小明，曾固明.2009麻醉學(xué)新進(jìn)展［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:380.

［2］金士翱，馬自成.麻醉臨床指南［M］.北京:科學(xué)出版社,1999:367.

［3］王俊科,王多友，王鳳學(xué),等譯.臨床麻醉手冊［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1998:429.